중심 정맥 삽입 비용 참고 - 다 음 - 가. 카테터 배액용 카테터, ENBD(endoscopic nasal biliary drainage) 카테터, Nephrostomy Drainage 카테터, 협착 확장용 풍선 카테터, Gastro-jejunostomy용 카테터, Gastro-stomy용 카테터,
PICC(Peripherally insert central 카테터) (고시 제2020-187호, 2020.9.1. 시행) ☞ 개정 사유 : 입원형 호스피스·완화의료건강보험수가 분류(장·절) 등 변경 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ■ 변경 전 고시 : 고시 제2018-162호 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치 점수 제4편 호스피스 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제3부 호스피스 급여
별도산정 목록·상대가치 점수 및 산정지침 9. 완화 목적 시술에 사용하는 치료재료의 인정범위는 다음과 같음. (고시 제2018-162호, 2018.8.4. 시행) ☞ 개정 사유 : 「연명의료결정법」 시행에 따른 호스피스 수가 개선 관련 급여기준 개정 ------------------------------------------------------------------------------------------------------ ■ 변경 전 고시 : 고시 제2017-170호 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치 점수 제4편 호스피스 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제3부 호스피스 급여 별도산정 목록·상대가치 점수 및 산정지침 9. 완화 목적 시술에 사용하는 치료재료의 인정범위는 다음과 같음. - 다 음 - 가. 카테터 나. 스텐트 다. PEG Tube, Replacement Tube 라. Guide wire, Hair wire, Sheath 마. Papillotome (내시경 하 시술용 기구) (고시 제2017-170호, 2017.10.1. 시행) ☞ 개정 사유 : 「연명의료결정법」 제정에 따른 인용 자고 수정 ------------------------------------------------------------------------------------------------------ ■ 변경 전 고시 : 고시 제2015-103호 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치 점수 제4편 완화의료 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제3부 완화의료 급여 별도산정 목록·상대가치 점수 및 산정지침 9. 완화 목적 시술에 사용하는 치료재료의 인정범위는 다음과 같음. - 다 음 - 가. 카테터 나. 스텐트 다. PEG Tube, Replacement Tube 라. Guide wire, Hair wire, Sheath 마. Papillotome (내시경 하 시술용 기구) (고시 제2015-103호, 2015.07.15. 시행) 의학용어 picc (Peripherally insert central ) 치료와 질병의 종류에 따라 적합한 중심정맥관을 삽입하여 Perm Catheter 2개월 이상 장기투석이 필요한 환자, 혈액투석로가 막힌 환자, 혈액투석로 수술 후 혈관의 미성숙으로 응급투석이 필요한 환자, 장기간 중심정맥관 유지가 필요한 환자에게 적합합니다. 시술방법
Temporary Catheter 단기간 응급투석이 필요한 환자나 혈장분리교환술(Plasmapheresis) 환자에게 적합합니다. 시술방법
PICC (말초삽입 중심정맥관)말초혈관 노출이 어려운 환자에게 반복적인 말초혈관 천자로 인한 정맥염의 위험을 줄이고 안정적인 수액로를 확보해주며, 바늘을 찌르지 않고 혈액채취가 가능하게 합니다. 시술방법
Chemoport장기간의 주기적인 전신 항암치료, 장기적인 정맥주사 투약, 경구섭취가 어려운 환자에게 제공되는 비경구영양요법(TPN) 등이 필요한 환자에게 적합합니다. 포트는 피부 아래로 삽입되므로 시술 이후에도 샤워, 목욕, 수영 등이 가능합니다 시술방법
이번에 다루는 내용은 중심정맥관, Subclavian, Jugular, PICC, Femoral catheter, Implanted port입니다.
중심정맥관(Central Venous Catheter, CVC)은 신체의 중심에 위치한 큰 정맥에 삽입하는 카테터로 쇄골하정맥, 경정맥, 대퇴정맥 팔의 대정맥등에 삽입하여 수액이나 약물을 주입하는 방법입니다. 카테터의 끝 부분은 상대정맥이나 심장의 우심방에 위치합니다. 보통 중환자에게 많이 적용되며, Peripheral line을 잡기 어려운 환자, 다시 말해서 말초혈관 확보가 어려운 환자에게 적용합니다. 중심정맥관을 삽입하게 되면 중심정맥압(CVP, Central Venous Pressure)를 측정하여 우심실 전부하를 측정함으로써 순환관리에 도움을 줄 수 있습니다. 또한 승압제, 심혈관계 약물, 비경구고영양법(Hyperalimentation), 말초혈관에 자극적인 약물을 투여할 수 있습니다. 반복적인 정맥혈 채취가 요구되는 경우에도 도움이 되며, 여러 번의 정맥천자로 인한 합병증 및 손상을 피할 수 있습니다. 또한 매번 팔에 주사를 놓는 것보다 대상자에게 편안감을 주고 주사에 대한 공포감을 감소시켜 줍니다. 하지만 과립구 감소증 등 면역이 억제된 상태에서는 감염의 우려가 있어 세심한 주의가 필요합니다. 투여 약제의 성상에 따라서 말초 정맥이나 중심정맥으로 약제가 들어가야 합니다. 중심정맥(PICC포함)을 통해 투여되는 경우는 다음과 같습니다.
Vascular Access Guideline, 혈관접근의 치료지침, 가톨릭대학교 의과대학 외과학 이인규 중심정맥관 선택에 있어서, 많은 고려사항이 있습니다. 사용기간, 접근 혈관(말초 vs 중심), 카테터의 종류, 약물에 종류, 삽관 방법, 삽입 및 유지방법 등 주 권장사항과 The American Cancer Society에서 나온 암환자에 있어 기본 Guideline은 다음 아래에 있는 그림과 같습니다.
Vascular Access Guideline, 혈관접근의 치료지침, 가톨릭대학교 의과대학 외과학 이인규 ① CVP Monitoring(중환자에서 체액의 균형을 맞추기 위함). ② 장기간의 IV anti, IV Analgesic 사용시. ③ 항암제 사용 시. ④ TPN(Total Parenteral Nutrition)등의 영양제를 주입 시. ⑤ 말초혈관으로 주입 시 정맥염을 일으킬 우려가 있는 약물 주입 시. ⑥ 잦은 혹은 영구적인 IV가 필요한 경우. ⑦ 다량의 수액이나 혈액을 공급 시. ⑧ 검사를 위해 혈액을 채혈.
중심정맥카테터의 삽입과 관리, 배재익, 아주대학교 의과대학 영상의학과, Hanyang Medical Reviews Vol. 31 NO. 1, 2011 내목정맥(Internal Jugular Vein, IJV)은 목빗근(Sternocleidomastoid Muscle, SCM) 아래에서 목혈관신경집(Carotid Sheath)속으로 주행하여 내려오고, 빗장밑정맥(Subclavian Vein, SCV)과 합해져서 팔머리정맥(Brachiocephalic Vein, BCV)이 됩니다. 목혈관신경집 내에서 IJV은 목동맥(Carotid Artery, CA)의 전외방에 바로 인접하여 위치하는 경우가 일반적이나, CA의 바로 앞에 위치할 수도 있고, 1cm 이상 벌어져 있을 수도 있습니다. 외목정맥(External Jugular Vein, EJV)은 SCM을 비스듬히 가로질러 빗장위오목(Supraclavicular fossa)에서 SCV와 합쳐집니다. [Fig. 1] 팔에서는 자쪽피부정맥(Basilic Vein)이 위팔정맥(Brachial Vein)과 합쳐져서 겨드랑정맥(Axillary Vein)이 되고 여기에 노쪽피부정맥이 작은가슴근(Pectoralis minor)부위에서 합쳐져서 주행하면 제1늑골 외연에서부터는 SCV가 됩니다. SCV는 제 1늑골과 빗장뼈(Clavicle)사이로 주행하다가 IJV과 합쳐져서 BCV가 됩니다. 우측 BCV는 짧고 거의 수직방향이고, 좌측 BCV는 우측보다 2-3배 길고 거의 대부분 오른쪽으로 세로(Mediastinum)을 가로질러 내려와서 우측 BCV와 만나 상대정맥(Superior Vena Cava, SVC)이 됩니다. [Fig. 2]
Bedside에서 시행할 수 잇는 혈관초음파와 혈관접근. 가톨릭대학교 성바오로병원 혈관이식외과 김미형 혈관 접근의 종류는 Pheripheral, Midline, Central이 있습니다. Midline은 거의 적용되지 않으며, 오른쪽 그림의 빨간색 네모표시로된 부분이 자주 적용되는 Catheter라고 보시면 됩니다. Catheter의 길이와 tip의 위치에 따라 Catheter가 결정됩니다. 사용기간에 따라서 : 장기 Long term 터널식 ↔ 단기 Short term 비터널식 용도에 따라서 : 투석용 Dialysis ↔ 주입용 infusion ① 비터널식 주입용 카테터(Non-Tunneled Infusion Catheter) ② 비터널식 투석용 카테터(Non-Tunneled Dialysis Catheter) ③ 터널식 주입용 카테터(Tunneled Infusion Catheter) ④ 터널식 투석용 카테터(Tunneled Dialysis Catheter) ⑤ 말초삽입중심정맥카테터(Peripherally Inserted Central Catheter, PICC) ⑥ 정맥포트(Implantable Port)
Vascular Access Guideline, 혈관접근의 치료지침, 가톨릭대학교 의과대학 외과학 이인규
좌 : Double lumen / 우 : Triple lumen Single, Double, Triple lumen이 사용되며 Double lumen을 제일 빈번하게 사용됩니다. 병원에서 보통 C-line이라고 불리는 것은 거의 Double lumen을 지칭합니다. Triple lumen을 살펴보면, Proximal 18 / Medial 18 / Distal 16 이라고 적혀있습니다. 숫자가 의미하는 바는 각각의 굵기 Gauge를 의미합니다. 쇄골하정맥(Subclavian Vein)이나 내경정맥(Internal Jugular Vein)을 천자하여 삽입합니다. 카테터의 끝 부분은 상대정맥과 우심방 접합부에 위치하게 됩니다. 응급상황에서 정맥을 빨리 확보하고자 할 때나 단기간의 영양 주입 및 채혈, 수혈, 항생제 투여 등의 전달통로로 사용합니다. 보통 단기간 동안 사용되는 관이며 피부를 통하여 관이 바로 혈관으로 삽입되기 때문에 감염위험이 높지만, 경제적이고 쉽게 제거할 수 있는 이점이 있습니다. 삽입 후 에는 반드시 흉부 X-ray 촬영을 통해 카테터 끝 부분의 위치를 확인한 후 사용하며 카테터가 꺽이지 않도록 고정이 되었는지 관찰합니다. 2주 이내 짧은 기간 동안의 사용이 권고되며, 소아에서는 4~5Fr, 성인에서는 6~8Fr의 굵기가 많이 사용됩니다. 짧은 기간 동안에는 항암치료나 정맥항생제투입 또는 총정맥영양에 사용될 수 있습니다. Catheter-Related Blood Stream Infection(CRBSI) rate을 줄이기 위해 Antimicrobial/Antiseptic Impregnated Catheter를 사용하여 효과가 있었으나, 이러한 것의 사용은 10일미만의 Short-Term Centeral Venous Catheterization하는 감염의 고위험군 성인에서 효과가 있는 것으로 권고하고 있습니다.
피하 매몰부나 cuff가 없이 단순하게 굵고 짧은 두개의 관내강으로 구성된 카테터를 말합니다. 소아에서는 10Fr, 성인에서는 주로 12~14Fr의 관이 사용됩니다. 카테터 끝은 층이 지거나, 측공방식 등으로 다양합니다. 터널식 투석용 카테터와는 달리 피하매몰부나 cuff가 없어 감염에 약하므로 3주 미만의 사용이 권장됩니다. 일시적으로 혈장분리나 말초혈액줄기세포수집에 사용될 수도 있습니다. 중심정맥카테터의 삽입과 관리, 배재익, 아주대학교 의과대학 영상의학과, Hanyang Medical Reviews Vol. 31 NO. 1, 2011
터널식 주입용 카테터 (Tunneled Infusion Catheter)는 쇄골하정맥을 천자하여 카테터를 쇄골하정맥에서 흉골과 유두까지 터널을 만들어 흉벽으로 출구를 뚫어서 적용하며, 다른 카테터에 비해서 감염의 위험이 적은 편 입니다. 카테터의 끝 부분은 상대정맥과 우심방의 접합부에 위치하게 됩니다. 삽입 후에는 반드시 흉부 X-ray 촬영을 통해 카테터 끝 부분의 위치를 확인한 후 사용합니다. 장기간의 계속적인 약물주입용으로 사용되며 채혈, 수혈, 수액주입, 항암제 투여 등 다양한 전달 통로로 이용되고 있습니다. 피하에 매몰하는 부분에 Cuff가 있어 어느 정도 시간이 지나면 피하에 고정되고 세균의 침입 방지에 유리하도록 구성되어 있습니다. 이 Cuff는 다크론 커프(Dacron cuff)라 불리며, 카테터가 피하조직에 잘 고정되며 미생물 침투를 막아서 상행감염을 예방합니다. Hickman Catheter가 여기에 속합니다. C-line을 Hickman catheter라고 불러서 간혹 헷갈리는 경우가 있지만, 엄연히 다른 의미입니다. 비터널 카테터(Non-Tunneled Infusion Catheter)와 다르게 remove할시에 영상의학과에서 시행합니다.
앞에서 말했듯이, 피하에 매몰하는 부분에는 cuff가 있어 어느 정도 시간이 지나면 피하에 고정되고 세균의 침입 방지에 유리하도록 디자인되어 있습니다. 카테터 끝은 종공(End-hole)형태인 Hickman/Broviac형 카테터와, 측면밸브(Slit Valve)형태인 Groshong형 카테터가 있습니다. 관내강(lumen)개수는 1~3개이고, 카테터 굵기도 다양합니다. 소아에서는 7~8Fr, 성인에서는 10~12Fr 크기가 주로 사용됩니다. 장기중심정맥카테터에 속하고 최소 1개월 이상 사용을 목적으로 하며, 비터널형에 비해 합병증이 적습니다. 항암화학요법(Chemotherapy), 총정맥영양법(Total Parenteral Nutrition), 장기정맥항생제 치료에 적합하고 말초혈관줄기세포(Peripheral blood stem cell)의 채집이나 이식에도 사용될 수 있습니다.
터널식 카테터 중 굵은 두 개의 관내강을 가지고 있어 투석등의 고혈류(High flow)를 담당할 수 있게 만들어진 카테터를 말합니다. 카테터 끝은 투석된 피의 재순환을 줄이기 위하여 층이 지거나 갈라져 있거나 하는 등 여러 모양으로 디자인되어 있습니다. 빨간색으로 표시 된 것은 Access로 혈액을 뽑아냅니다. 파란색으로 표시된 것은 Return으로 투석 된 혈액을 주입합니다. 카테터의 길이는 Cuff에서 카테터 끝까지의 길이로 표시됩니다. Quinton사의 상품명인 PermCath로도 많이 불립니다. 역시 장기중심정맥카테터에 속하고 최소 1개월 이상 사용을 목적으로 합니다. NFK DOQI guide line에 의하면 3주 이상 카테터를 통한 혈액투석이 필요하다면 비터널식카테터보다는 터널식카테터를 삽입하도록 권고하고 있습니다. 혈장분리나 말초혈액 줄기세포수집에도 사용이 가능합니다. 중심정맥카테터의 삽입과 관리, 배재익, 아주대학교 의과대학 영상의학과, Hanyang Medical Reviews Vol. 31 NO. 1, 2011
말초삽입 중심정맥 카테터(Peripheral Inserted Central Catheter, PICC)는 보통 전완의 척측피정맥, 요측피정맥, 정중완정맥으로 삽입되며 카테터의 끝 부분은 상대정맥과 우심방의 접합부에 위치합니다. 삽입 후에는 반드시 흉부 X-ray 촬영을 통해 카테터 끝 부분의 위치를 확인한 후 사용합니다.
Bedside에서 시행할 수 잇는 혈관초음파와 혈관접근. 가톨릭대학교 성바오로병원 혈관이식외과 김미형 PICC는 팔정맥을 통하여 삽입하고 중심정맥을 지나 심장까지 삽입할 수 있도록 가늘고(2~6Fr) 길게 만들어져 있는 카테터를 말합니다. Single lumen(3Fr), Double lumen(4Fr), Triple lumen(5~6Fr)입니다. 시술이 간단하고 기흉, 혈흉과 같은 합병증의 가능성이 적습니다. 더해서 불편감이 적고 Daily activity의 제한이 적어 환자의 만족도가 높습니다. 보통 삽입 후 6개월간 유지할 수 있어 급성기와 가정간호에서 사용되며, 혈압은 카테터가 삽관되어 있는 쪽으로 측정하지 않습니다. 약 2주에서 최대 2개월 정도의 기간 동안 사용을 목적으로 하며, 항생제치료, 항암화학요법, 총정맥영양등에 사용할 수 있습니다. PICC는 Central Venous Access의 중간적인 기능을 하며 Antecubital vein을 통한 침상에서 접근이 가능하며 Ambulatory나 Out patient therapy가 가능합니다. 일반적으로 실리콘 제제가 혈전증의 위험성이 떨어지나 폴리우레탄의 경우 탄력성이 있으며, 얇게 만들 수 있어 내경이 큰 것으로 되어 있어 유속을 증가시키고 카테터의 Breakage와 Rupture의 가능성을 줄일 수 있습니다.
Bedside에서 시행할 수 잇는 혈관초음파와 혈관접근. 가톨릭대학교 성바오로병원 혈관이식외과 김미형 말초삽입 중심정맥 카테터(Peripheral Inserted Central Catheter, PICC)는 Table 1.을 보면 Rate of Bloodstream infection(BSI) 혈류감염률이 타 Catheter 비해서 낮다는 것을 알 수 있으며, Table 2. 을 보면 PICC 사용 가이드법을 볼 수 있다. 이식형 포트(Implanted port)는 완전히 피하에 이식된 약물 전달 체계로서 피하조직에 터널을 만들어 약물저장고인 포트를 이식한 후 봉합하며, 정맥의 상태가 좋지 않은 대상자들에게 정맥내 주입을 위해 삽입하는 것입니다. 어떤 정맥으로 카테터를 삽입하는 지에 따라서 중심정맥포트(Central Venous Port)와 말초삽입포트(Peripherally Inserted port)로 나눌 수 있으며, 카테터 끝이 종공(End hole)형태 측면 밸브(Slit valve)형태가 있습니다. [Chemoport하고 비슷한 맥락으로 보시면 됩니다] 카테터의 끝 부분은 상대정맥과 우심방의 접합부에 위치하게 되며, 삽입 후에는 반드시 흉부 X선 촬영을 통해 카테터 끝 부분의 위치를 확인한 후 사용하도록 합니다. 포트는 실리콘 재질로 되어 있어 혈전 형성률이 낮고 피부 밑에 완전히 이식하기 때문에 감염 발생률이 현저하게 감소되고 관이 몸 밖으로 노출되지 않아 미관상 좋고, 관리 시간이 덜 소요되며 대상자는 정상적인 일상활동이 가능합니다. 포트에 Huber 바늘이라는 특수한 주사침을 삽입하여 채혈하거나 수액, 약물을 공급하며, 반영구적으로 사용할 수 있습니다. 장기 중심정맥카테터이며 최소 2개월 이상의 목적으로 사용하며, 카테터 관련 감염이 가장 적게 생기므로 감염에 취약한 환자에서는 2개월 이하로 사용이 가능합니다. 주기적으로 시행하는 화학항암요법에 가장 적합하고 장기항생제치료나 총정맥영양에 사용될 수 있습니다. 혈액투석용 포트의 경우는 투석용카테터와 동일한 적응증을 가집니다. Catheter-Related Blood Stream Infection(CRBSI)가 낮은 편이며, 소아나 고형암을 가진 환자에서 주로 사용되며 혈액질환환자에 있어서는 정기적으로 수혈을 받는 Sickle Cell Anemia(겸상 적혈구 빈혈증)나 Thalassaemia(지중해 빈혈) 환자에서 유용합니다.
중심정맥카테터의 삽입과 관리, 배재익, 아주대학교 의과대학 영상의학과, Hanyang Medical Reviews Vol. 31 NO. 1, 2011
중환자의학, 대한중환자의학회 - 군자출판사 중심정맥카테터의 삽입과 관리, 배재익, 아주대학교 의과대학 영상의학과, Hanyang Medical Reviews Vol. 31 NO. 1, 2011 1) 삽입부 관리 시술 직후 시술부에 모래주머니를 1~2시간 올려놓는 것이 좋습니다. 시술부위가 통증이 지속(48시간 이상)이나 악화, 분비물의 증가, 충혈, 종창 등이 생긴다면 출혈이나 감염, 카테터 손상이 있을 가능성이 높으므로 즉시 조치하도록 합니다. 피부절개부 봉합사는 7~10일 후에 제거합니다. 카테터고정용 봉합사는 2~4주 사이에 반드시 제거하도록 합니다. 3주일 이후부터 샤워가 가능하지만, 이때에는 방수 소재로 삽입부와 관을 잘 감싸게 합니다. 삽입부 소독과 드레싱은 매우 중요합니다. 카테터유발균혈증(Catheter Related Blood Stream Infection, CRBSI)의 가장 많은 원인은 삽입부 세균 집락화(Colonization)이기 때문입니다. 소독(Dysinfection)을 위해서 피부 정화(Cleansing)와 소독제사용(Antisepsis)이 모두 중요합니다. 첫 1주일동안은 거즈-테입드레싱(Gauze & tape dressing)을 하고, 1주일 이후에는 투명방수투습드레싱(Transparent dressing)으로 전환할 수 있습니다. 거즈-테입드레싱의 경우 2일에 한번씩 갈아주는 것이 기본입니다. 거즈가 젖거나 더러워 지면 바로 갈아줘야 한다. 투명방수투습드레싱은 이론적으로는 1주일 정도 사용할 수도 있다고 하지만 실제로는 잘 떨어지고 감염방지효과가 크지 않으므로 거즈-테입드레싱처럼 취급하는 것이 바람직합니다. 2) 카테터 허브(hub)의 관리 허브를 통한 감염은, 일단 생기면 전신감염을 더욱 잘 유발하기 때문에 예방이 매우 중요합니다. 허브를 통하는 균은 대개 이를 만지는 손에서 비롯됩니다. 따라서 허브에 정맥선이나 주사기 등을 연결 할 때에는 손세척 및 소독과 무균조작을 하여야 합니다. 허브에 Stopcock Valve를 연결하는 것은 오염의 가능성을 증가시키기 때문에 바람직하지 않습니다. 3) 관세척(Catheter flushes) 관세척의 목적은 관 내에 혈전이나 약물침전물이 쌓여서 관이 막히는 것을 방지하는 것으로 동일하나, 그 방법과 빈도, 사용액 등은 아직 통일 되어 있지 않아 환자에서 혼선을 주기도 합니다. 여기에서는 종공형(End-hole)카테터를 기준으로 대체로 통용되는 방법에 대하여 기술하고자 하고자 합니다. 카테터를 사용한 뒤에는 항상 관세척을 시행하여야 합니다. 또한 사용하지 않는 경우에도 모든 관내강을 매일 한번씩 세척해야 합니다. 관세척에 가장 많이 사용되는 용액은 Heparinized Saline(HS)이나 Normal Saline(생리식염수:NS)를 사용해도 차이가 없다는 보고도 있습니다. HS의 농도로는, 저 혈류용카테터의 경우는 100IU/mL, 혈액투석카테터의 경우는 1,000IU/mL가 추천됩니다. 혈액투석카테터의 경우 5,000IU/mL 헤파린식염수가 사용되기도 하나, 이 경우 환자의 출혈가능성이 커질 수도 있습니다. 주입하는 양은 관내강 용적의 2배 정도는 되어야 관내강을 효과적으로 채울 수 있습니다. 터널식주입용카테터의 경우 개인 마다 길이가 다르지만 대략 2.5cc정도를 사용하면 됩니다. 관을 통해 주사제를 주입하였거나 채혈을 한 경우에는 NS 10cc로 먼저 세척한뒤 HS를 사용합니다. 이때 중요한 점은 주입의 마지막 순간까지 주입하는 압력을 유지한 상태로 클램프(Clamp)를 잠그는 것입니다. 주사기에 적당한 양압(Positive Pressure)을 가하지 않거나, 카테터를 잠그기 전 주사기를 분리시킨다면 혈액이 관내강내로 역류 되어 혈전이 생길 수 있기 때문입니다. 4) 혈액투석용 카테터의 관리 투석관을 연결 할 때 에는 환자에게도 반드시 마스크를 씌우고 의료진도 마스크와 소독장갑을 착용한 상태로 시행하고, 허브는 소독 후 충분히 말려야 합니다. 투석 후에는 NS을 주입한 뒤 고농도의 HS를 채우고 새 관마개를 씌웁니다. HS대신 항생제나 혈액응고 방지제인 Trisodium citrate가 사용되기도 합니다. 혈전에 의하여 카테터가 막힌 경우, 삽입부와 터널부에 감염이 없다면 혈전용해제를 주입하여 개통시켜 보거나 유도철사를 이용하여 새 카테터로 교체할 수 있습니다. 카테터유발균혈증이 생긴 경우 항생제에 잘 반응하여 환자가 안정화 되는 추세라면 유도철사를 이용하여 새 카테터로 교체할 수 있지만 그렇지 않은 경우라면 완전히 제거하여야 합니다. 5) 정맥포트의 관리 포트를 사용할 때에는 반드시 전용의 Non-coring 바늘을 사용하여야 합니다. 이 바늘은 일반 바늘과 달리 바늘의 개구부(Opening)가 수직면에 있어 포트 격막의 손상을 최소화 할 수 있습니다. 천자할 때에는 수직방향으로 격말을 관통하여 포트의 바닥에 닿을 때 까지 찌릅니다. 천자한 후 혈액을 뽑아보아 기능을 확인하고, 바늘을 잘 고정한 후 사용하면 됩니다. 사용 후에는 관세척을 시행하여야 합니다. 관세척에는 100IU/mL농도의 HS를 사용하면 되고, 약제나 TPN후에는 10mL, 채혈 후에는 20mL 정도를 사용하는 것이 권장됩니다. 포트를 사용하지 않을 때에도 최소 한달에 한번씩 5mL정도로 관세척을 해야 합니다. 관세척을 하고 바늘을 뽑을 때에는 카테터 속으로 혈액이 역류할 수 있으므로 마지막 0.5mL를 주입하는 양압을 유지하면서 바늘을 포트에서 빼내야 합니다. 근거기반 기본간호학 상 - 수문사 (강현숙 외) 1) 감염 예방 무균 드레싱을 위해서는 카테터 삽입 부위의 관찰이 용이한 투명반창고를 이용한 드레싱이 추천되나, 건조상태를 유지하기 어려운 피부 부위에는 소독 거즈를 이용할 수도 있습니다. 두 방법 간의 카테터를 통한 감염 예방효과는 동일합니다. 카테터 삽입 부위에 항생제 젤을 바르는 것은 투석 카테터를 삽입한 경우를 제외하고는 권장하지 않습니다. 2) 주기적 카테터 교체 중심정맥카테터를 유도철사를 사용하여, 또는 새로운 위치에 주기적으로 교체 삽입하는 것은 카테터 관련 감염을 줄이지 못하며 오히려 합병증 발생을 증가시킬 수 있습니다. 카테터 주변의 발적(Erythema)만 있을 뿐 특별한 감염 증상이나 징후가 없는 경우 카테터 교체는 불필요합니다. 3) 주기적 관류(Flushing Catheter) 혈관 내에 삽입된 카테터는 혈전 예방을 위하여 주기적으로 관류(Flush)를 시켜야 하며, 이 때 관류액으로 헤파린(농도는 10-1,000 units/mL) 용액을 이용합니다. 카테터를 가끔씩만 사용하는 경우 비사용 중에는 헤파린 용액이 재워진 마개(Heparin rock)로 입구를 막아 놓습니다. 최근에는 중심정맥도관이 관류는 생리식염수도 헤파린 용액과 비슷한 혈전방지 효과가 있다고 알려져, 헤파린유도 혈소판감소증(Heparin Induced Thrombocytopenia)의 발생 예방을 위해 생리 식염수를 사용하기도 합니다. 천자바늘이 폐를 찔러 공기가 유출되는 경우 기흉(Pneumothorax)이 발생하게 됩니다. 21G 바늘을 사용한다면 기흉이 생기더라도 대부분 저절로 없어지거나, 흉막 공간으로 작은 배액관을 삽입하여 해결할 수 있습니다. 동맥천자를 했을 경우 바늘을 빼고 천자부를 5분 이상 눌러 지혈합니다. 21G 바늘을 사용하는 경우, 동맥을 천자하더라도 혈액유출양상만 보고 이를 감지하기 힘든경우가 있는데, 이때 유도철사를 삽입하면 상행대동맥 방향인 Mediastinum의 중간을 향하는 것을 볼 수 있습니다. 기흉(Pneumothorax) 정의 : 주로 쇄골하정맥 접근 시에 바늘이 우발적으로 늑막에 천자되어 폐까 허탈상태가 되는 것을 의미한다. 증상 : 호흡곤란, 기침, 흉통을 갑자기 호소하며 기흉이 발견될 수 있다. 기흉이 심각해지면 심한 호흡곤란, 빈맥, 기침, 발한 등이 발생할 수 있다. 치료 : 대상자의 얼굴색, 호흡 정도, 맥박을 즉시 사정하고 산소 공급과 흉관 삽입의 응급처치를 한다. 기흉의 크기가 계속 커지고 호흡이상이나 피하 폐기종이 악화된다면 알 수 없는 이유로 공기가 계속 새고 있음을 의미하므로 다른 조치를 취해야 한다. 카테터를 삽입하는 동안 공기가 흡인되거나 이로 인한 공기색전(Air embolism)이 발생할 수 있습니다. 공기흡인의 양이 많지 않으면 대부분 기침, 흉통, 빈맥 등 가벼운 증상이 생기다가 회복되지만, 양이 많으면 우심실출구폐쇄, 좌심방으로 혈액유입 감소, 저혈압과 관상동맥 허혈, 심장혈관계허탈(Cardiovascular collapse)이 생길 수도 있습니다. 예방을 위해서는 정확한 시술 조작이 필수적이고 시술전 환자의 탈수상태 교정도 중요합니다. 일단 발생하였다면 더이상 공기가 들어가지 않도록 재빨리 시술을 마무리 짓고, 100% 산소를 흡입시키는 것이 가장 중요합니다. 고농도 산소는 폐포내산소분압을 높여서 폐동맥으로 들어간 질소가 폐포로 확산되어 나올 수 있도록 합니다. 환자를 왼쪽으로 돌려 공기가 우심방에 고여있도록 하는 방법이 효과가 있습니다. 공기색전증(Air Embolism) 정의 : 주로 기포가 동맥이나 정맥을 따라 순환하다 혈관을 막는 것을 의미한다. 증상 : 앉은 자세에서는 들어간 공기가 심장으로 들어가지 않고 Cerebral Venous Flow를 따라 들어가 Obstruction을 일으킬 수 있고, 이 경우 의식 소실, 경련 및 심한 경우 사망에 까지 이를 수 있다. 누운 자세에서 공기가 들어간 경우에는 우심실로 들어가 거품처럼 혈액과 섞이게 되고 폐로 들어간다. 이 경우는 호흡곤란, 기침 흉통 등의 증상이 일어날 수 있고 심한 경우 Pulmonary air embolism으로 인한 저산소증 혹은 쇼크를 일으킬 수도 있다. 치료 : 더 이상의 공기가 들어가지 않도록 즉시 Venous line을 닫아야 한다. 환자는 즉시 왼쪽으로 눕힌 자세로 가슴과 머리를 아래쪽으로 향하게 해 낮게 유지한다. 100% 산소를 투여하고 Emergency Cart를 준비하여 만약의 사태에 대비한다. 카테터 관련 감염(Catheter-related infection)은 피부탈출부감염, 터널-포켓감염, 그리고 카테터관련균혈증(Catheter Related Blood Stream Infection:CRBSI)로 나눌 수 있습니다. 피부탈출부감염은 피부에 국한된 감염을 말하고 경구항생제치료로 대부분 해결됩니다. 터널-포켓감염은 전신증상 없이 터널이나 포켓에 국한된 경우를 말하고 대부분 카테터를 제거해야 해결이 됩니다. CRBSI는 카테터에 의하여 생긴 균혈증이고 대부분 카테터를 제거하고 항생제를 사용해야 합니다. 항생제 치료도중에도 중심정맥관이 필요하다면 단기중심정맥관을 삽입하여 사용하고 감염이 조절되며 장기중심정맥카테터로 교체합니다. 카테터가 이동한 경우, 정맥내 카테터 길이가 충분하다면 Guide wire, snare 등으로 끝의 위치 변경을 시도해볼 수 있으나 대부분은 길이나 tip위치가 적당하지 않아서 생긴문제이므로 교체하는 것이 좋습니다. Clavicle에 매우 근접하거나 아래에서 Subclavian Vein을 천자하고 카테터를 삽입하면 카테터가 Costoclavicular space(늑골빗장곤간)에서 주변의 뼈, 인대, 또는 근육에 의하여 눌리게 되는 경우가 있는데 이를 Pinch off syndrome이라 한다. 눌리는 정도가 심하면 카테터가 부러질 수도 있습니다. 흉부영상이나 투시영상에서 카테터가 Clavicle아래에서 꺽여있는 모습을 확인할 수 있으면 이러한 소견이 보인다면 즉시 카테터를 제거해야 합니다. 혈전에 의하여 카테터가 막힌 경우, 감염 징후가 없다면 먼저 고농도(5,000IU/mL of urokinase)의 혈전용해제를 주입하여 개통 시켜 본다. 그래도 개통되지 않으면 비터널식카테터의 경우는 새 카테터로 교체하는 것이 좋고, 터널식카테터나 포트의 경우는 카테터를 이용한 혈관조영을 시행하여 원인이 혈전에 의한 것이지 Fibrin sheath에 의한 것인지를 가능한 구분한 다음, 혈전이 원인이라면 혈전색전증(Thromboemolism)이 발생할 수 있으며, 새 카테터로 교체해야 합니다. Fibrin sheath가 원인이라면 snare를 이용한 stripping을 시행하거나 새 카테터로 교체할 수 있습니다. Fibrin sheath는 이물질을 배제시키기 위한 생체의 정상적인 반응으로서, 삽입부 혈관내피 손상에서부터 시작되고 카테터를 둘러싸며 형성되는데, 카테터 끝까지 감싸게 되면 기능장애가 생깁니다. 특징적으로 카테터를 통한 주입은 가능하나 혈액흡인이 되지 않습니다. 해결을 위해서는 먼저 혈전 용해제 주입을 해보고, 실패하면 Guide wire를 이용하여 새 관으로 교체하는 것이 좋습니다. 카테터 교체 도중 fibrin sheath는 대개 찢어지지만, 새 카테터를 이전보다 약간 더 깊숙이 삽입하는 것이 좋습니다. Sanre 등을 이용하여 fibrin sheath를 벗겨내는 방법은 효과에 비하여 높은 비용이 발생하므로 제한적으로 시행하는 것이 좋습니다. 혈전색전증(Thromboemolism) 정의 : 혈관 속에서 피가 굳어진 덩어리가 혈류 속으로 운반되면서 막히는 경우. 증상 : Catheter의 끝이나 혈관 벽에 달려있는 큰 blood clot들은 드물게 embolism을 일으킬 수 있다. 이 경우 주로 Pulmonary Embolism을 일으키게 되며 Embolism의 크기에 따라 기침, 발열, 흉통 등의 경미한 증상부터 각혈, 호흡곤란, 쇼크 등의 심한 증상까지 다양하게 나타날 수 있다. 치료 : Catheter와 연관된 Ball Thrombus나 우심방의 Thrombus가 진단되면 Catheter를 제거 및 systemic 혹은 Catheter fibrinolytic therapy를 고려할 수 있다. 드물게는 Thoracotomy를 통한 Thrombectomy를 고려해야 하는 경우도 있다. 일단 Pulmonary Embolism이 발생한 경우에는 즉시 그에 따른 검사와 치료를 진행해야 한다. 카테터나 주입물질에 의한 자극에 의하여 중심정맥협착이 생길 수 있습니다. 예방을 위해서 가능한 외상이 적도록 시술을 하고, 가능한 직경이 작은 카테터를 삽입하고, 또한 끝이 한쪽 벽으로 치우치지 않게 하는 것이 좋습니다. Subclavian vein으로 카테터를 삽입한 경우 뼈의 움직임, 심장박동에 의한 카테터의 움직임 등으로 자극이 심하여 중심정맥협착 발생율이 높으므로 혈액투석을 하고 있거나 할 예정인 환자에서 Subclavian vein access는 하지 말아야 합니다. 카테터에 의한 혈전성 정맥폐쇄가 생기는 경우도 있는데 이의 치료 방침은 환자 상황에 따라서 다릅니다. 정맥폐쇄에 따른 증상의 유무와 현재 및 향후 카테터 필요성, 다른 정맥경로 존재여부에 따라 적절히 판단하여야 하며, 대표적으로 상대정맥증후군(Superior Vena Cava Syndrome, SVC Syndrome)이 있습니다. 상대정맥증후군(Superior Vena Cava Syndrome, SVC Syndrome) 정의 : 상대정맥의 혈류 폐쇄를 말하며 흔하지는 않지만 높은 사망률을 가져온다. 증상 : 급성으로 일어날 때 치명적인 뇌부종과 성대부종을 일으킨다. 기침, 호흡곤란, 피부의 당겨짐, 결막부종, 연하곤란, 상지, 목과 얼굴부종이 진행되고 가슴, 목, 팔의 표피혈관이 확장된다. 특징적으로 하체는 붓지 않고 상체만 광범위하게 부종이 생긴다. 치료 : 일단 증상이 의심되면, 즉시 의사에게 보고하고 흉부 X-ray 촬영으로 확진하게 된다. 상대정맥의 혈전일 경우 Streptokinase, Urokinase를 하지에 주입한다. Semi Fowler's 체위를 취해주며 산소를 공급한다. 상대정맥증후군을 보이는 대상자는 눌리는 느낌때문에 불안 정도가 심하고 공포감을 느낄 수 있으므로 정서적 지지가 매우 중요하다.
Bedside에서 시행할 수 잇는 혈관초음파와 혈관접근. 가톨릭대학교 성바오로병원 혈관이식외과 김미형 혈관이 받는 Mechanical injury와 drug으로 인한 Chemical injury에 취약. Irritants/Vesicants extravasation시 Skin Complication에 취약합니다. Metacarpal Vein과, Superior Vena Cava Vein을 비교하면, Diameter는 4~9배, Flow rate는 약 200배 정도 차이가 나는것을 볼 수 있습니다.
Bedside에서 시행할 수 잇는 혈관초음파와 혈관접근. 가톨릭대학교 성바오로병원 혈관이식외과 김미형 Air embolism, Arrhythmia, Catheter related bloodstream infection, Deep vein thrombosis, Stenosis등 합병증을 유발할 수 있으므로 주의를 기울여야 합니다. 보통 병원에서 C-line을 잡는다고 하면, 비터널식 주입용 카테터 (Non-Tunneled Infusion Catheter)를 선택합니다. ER 또는 ICU내에서 잡는 경우에는 시술 후 Chest X-ray를 f/u 후, 제대로 삽관되었는지 확인 후 사용하게 됩니다. 영상의학과에 협진(Consult)를 봐서 Angio-Intervention Room에서 잡고 오는 경우에는, Intervention Room에서 Chest X-ray를 다 확인 했기 때문에, 바로 사용해도 무방합니다. 다음은 C-line 준비과정에 대해 살펴보겠습니다. HD catheter도 동일합니다. Catheter만 바뀔뿐입니다. 준비과정 필요물품 : Subclavian Catheter(4Fr / 7Fr)[HD catheter insert일때는 HD catheter를 준비하면 됩니다], 리도카인, 10cc 주사기, 18G & 23G needle, Suture Set, Nylon 2번 또는 3번, 멸균 glove, 테가덤(요즘은 3M CHG 테가덤을 많이 사용합니다), 생리식염수, 연결할 수액, 클로로헥시딘. 1. 환자를 앙와위로 눕히고 Bowel 1개에는 생리식염수 1개에는 클로로헥시딘을 담는다. → 주치의가 원하는것을 달라하면, 담아주면 된다. (Ex 포비돈, H2O2, 알코올솜 등등) 2. 멸균 가운을 입을 수 있도록 Assist를 한다. 시술 동안 환자의 지속적인 V/S check를 위해서 BP cuff를 감고 interval을 15분 간격으로 변경한다. → 멸균적으로 해야 되기 때문에, Contamination 되지 않도록 주의를 기울여야 한다. 3. Insert 부위 소독을 마친 후, 국소마취를 위해 Lidocain 고무부분을 포비돈으로 소독 후 Dr가 적정량을 잴 수 있도록 Lidocain bottle을 기울여 거꾸로 들어준다. → Lidocain을 잰 후, 새로운 23G을 개봉해준다. 그리고 기존의 23G needle 버리고, 교환한 후 환자에게 적용한다. 4. Subclavian Catheter를 insert하면 준비된 수액을 연결하고, 수액백을 낮추어 혈액의 역류를 확인한다. → 보통 Normal saline 100cc bag을 준비해서, 수액세트에 연결 후 full drop을 해보고, 잘 들어가는지 확인 후, 낮추어 혈액의 역류를 확인하면 된다. → 좀 더 정확하게 insert를 하기 위해서, Sonography를 이용하는 경우도 있다. 5. 사용하지 않는 도관은 Heprain을 이용하여 Capping한다. → 빠른 시간내에 사용한다면, Saline locking을 해도 상관없으며, 3-way Extension line을 연결 해준다.
Subclvian catheter, C-line의 대표적인 2 lumen에 대해서 살펴보겠습니다.3 lumen도 같은 맥락으로 보시면 되겠고, 더해서 PICC, Femoral catheter, Jugular catheter도 원리는 2 lumen C-line과 동일합니다. Catheter만 다를뿐이지, 위에서 말했듯이 채혈하는 방법, 수액 및 수혈방법, CT, MRI 검사시에도 동일합니다.[이해가 잘 안되시는 점 있으시면 댓글 달아 주시면 성심껏 답변드리도록 하겠습니다.] C-line insert를 하게 되면, Extension line을 연결해주어야 합니다. 먼저 3-way + 3-way extension(short) + 3-way extension(long) 연결 후 수액을 연결하게 됩니다. Extension 라인을 연결하는 이유는 Self remove를 방지 하기 위함입니다. line을 길게 유지하면, Position change를 하거나, 환자가 irritable해져서 움직일 때, 발관위험성이 적으며, 만일 Extension 라인이 없이, 바로 수액을 연결한다면 수액라인이 어디에 걸려, Self remove 될 가능성이 높습니다. 약물 투여시에는 C-line에 제일 가까운 3-way를 통해서 투여하게 됩니다. 차례대로 ① 채혈하는 방법, ② 수액 및 수혈방법 ③ CT,MRI 검사시 방법에 대해서 살펴보겠습니다.
C-line에서 채혈시, 맨앞에 연결해 놓은 3-way를 이용합니다. 먼저 10cc 실린지로 5~8cc정도 regurge한 후에, 잠깐 3-way를 반정도 꺾어 놓은 후, 새로운 10cc 실린지로 regurge를 합니다. 그 후 채혈 bottle에 담으면 되겠습니다. 추가적으로 BST(Blood Sugar Test)가 있다면 시행해주시면 되겠습니다. 간혹가다가 실린지를 통해 regurge를 할려고 하는데, 피가 regurge가 안되는 경우도 있습니다. 그러면 먼저 Normal Saline 10cc정도 관류해보거나, 또는 C-line이 line을 타는 것일 수도 있습니다. C-line을 라인을 만져보면서 regurge를 하거나, 아니면 Dressing을 다시 하여 재 고정 후 regurge를 하면 되겠습니다.
한 예시를 들어보겠습니다. 현재 환자는 C-line 2 lumen을 모두 다 사용하고 있습니다. 주치의는 오늘 처방으로 PRC 2U 주라고 하였습니다. 다음 간호사가 해야 될 일에 대해서 살펴보겠습니다. PRC는 단독라인으로 투여해야 하며, PRC 수혈과 같은 경우는 제일 굵은 라인으로 주는 것이 맞습니다. 예를 들자면, C-line 18G에서는 포도당생리식염수와 같은 수액이 들어가고 있었고, 16G에서는 Sedation, Inotropics(승압제)가 들어가고 있었습니다. PRC 수혈은 20G catheter 이상으로만 주입을 하면 되므로, C-line을 제외하고, 20G,18G line을 잡아서 그 쪽으로 PRC 수혈을 하면됩니다. 언제나 예외는 있습니다. 환자가 Edema가 무척 심하게 차고, 고도비만이면, Line 잡는게 만만치 않습니다. 최대한 line을 try를 해보며, Line이 잡히지 않는다면, Sedation, Inotropics 제제가 들어가고 있는 라인을 다른 C-line 18G lumen에서 가장 맨앞에 있는 3-way에 함께 연결 후, 16G lumen에다가 PRC 수혈을 하면 됩니다. 왜냐하면, 만약에 Sedation, Inotropics제제가 고용량으로 투여중이고, 만일 포도당생리식염수가 시간당 120cc[120cc/hr] 들어간다면, 앞 3-way가 아닌 맨뒤에서 연결해서 준다면, 계속 밀려들어갈 가능성이 있기 때문에, 밀려 들어가는 것을 최소화 하기 위하여 C-line lumen 맨 앞 3-way에 연결해서 주도록 합니다.
CT, MRI 검사를 진행하기 위해서는, 필요한 약물을 적용하고 가게 됩니다. 그래서 보통 Sedation, Inotropics제제를 한 line에다가 몰아서 적용하고, 다른 한 line은 Saline locking을 시행합니다. 그리고 검사 진행 후 원래 적용했던 상태로 유지하면 됩니다. 저희 병원은 C-line 관리를 할때, 3-way Extension을 short, long을 적용하는 이유도, 검사실에 도착 후 환자를 옮길 때, line이 넉넉하지 않으면, 검사를 진행이 어려운 때도 있고, 운이 안좋은 경우는 line이 어디에 걸려 remove되는 경우도 보았습니다. 그래서 미연에 방지 하기위해서, line을 넉넉하게 적용하는 것이 좋다고 생각합니다. 근거기반 기본간호학 상 - 수문사 (강현숙 외). 중환자의학, 대한중환자의학회 - 군자출판사. 서울아산병원 교육수련부.아산 인턴진료지침서. The Little ICU Book of Facts and Formulas - 군자출판사 (Paul L. Marino). Bedside에서 시행할 수 잇는 혈관초음파와 혈관접근. 가톨릭대학교 성바오로병원 혈관이식외과 김미형. 중심정맥카테터의 삽입과 관리, 배재익, 아주대학교 의과대학 영상의학과, Hanyang Medical Reviews Vol. 31 NO. 1, 2011. Vascular Access Guideline, 혈관접근의 치료지침, 가톨릭대학교 의과대학 외과학 이인규. 댓글, 공감, 이웃추가는 저에게 큰 힘이 됩니다♡ |
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