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목차
1. 간호사정
2. 간호진단
3. 간호목표
4. 간호계획
5. 간호수행
6. 평가
7. 참고문헌
본문내용
주관적 자료
“이제는 통 밥맛도 없고 입안이 갈라져 따끔거려서 밥을 잘 못 먹겠어요.”
객관적 자료
1. 경구개 세 곳에 약 1×1cm 미만의 구강점막 손상
2. 혀 상부 한 곳에 약 2×1cm의 혀 점막 손상
간호진단 : 면역력 저하와 관련된 구강점막 손상(Impaired oral mucous membrane)
간호목표
단기목표: 대상자는 교육 후 3일 이내에
면역력 증진 방법과 구강 위생 방법을 각각 2가지 이상 말한다.
장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 구강점막 손상이 호전되었다고 말한다.
<진단적 간호계획>
1. 매 근무 교대 시마다 구강상태를 관찰하고 기록한다.
<치료적 간호계획>
2. 무자극성의 연식을 제공한다.
3. 식사 전후에 구강위생을 돕는다.
4. 매 2-4시간 간격으로 생리식염수나 구강세척제로 입안을 행구도록 한다.
참고 자료
박금주 외(2019), 비판적 사고와 간호과정, 계축문화사
황옥남 외(2018), 성인간호학-하권, 현문사
원종순 외(2015), 간호과정과 비판적 사고, 현문사
이노우에 도모코 외(2016), 근거 중심 질환별 간호과정 2, 메디캠퍼스
김금순 외(2017), 성인간호학 2, 수문사
태그
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간호진단 – 혈소판 감소와 관련된 출혈의 위험 간호목표
간호진단 – 혈소판 감소와 관련된 출혈의 위험 | ||||
사정자료 | 간호목표 | 간호수행 | 간호평가 | |
▹Subjective data “코피가 나요” “피가 아직도 나네” “어지럼증이 아직도 있어요” ▹Objective data 검사결과 | 장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 출혈이 발생하지 않는다. 단기목표: 대상자는 2일 이내 빈혈 증상 발생 시 적절한 대처방안을 수행하고 2가지 이상 설명한다. | |||
검사 명 | stool Hbquantification | 간호중재 계획 | 이론적 근거 (근거문헌 기록) | |
검사 날짜 | 정해진 시간마다 활력징후를 측정하고 변화를 면밀히 관찰한다. 처방에 따라 매일 CBC 검사를 시행한다. | |||
검사 목적 | 소화성 궤양 및 소화관의 출혈성 병변, 잠혈반응 | 환아의 소변과 대변의 혈액 등 출혈 증상을 세밀히 관찰하고 잠혈반응을 알아보기 위한 검사를 시행한다. | ||
검사 결과 | positive (100이상) 303 | 구강 위생을 위해 부드러운 칫솔이나 toothettes만 제공한다. | ||
사정 | 변비로 인한 긴장을 예방하기 위해 처방에 따라 대변완화제를 준다. 좌약은 사용하지 않는다. | |||
항문 : 변의 횟수와 색깔(양상,변비/설사) 괄약근의 정도, 치질, 통증 | 변은 1회/일정도 보고 정상 변을 봄. 잠혈반응검사 양성, coxccy벗겨짐(불편, 통증). | 환아에게 비출혈을 조절하는 방법과 코를 살살 푸는 방법 등을 교육한다. | ||
활력징후 측정 임상검사 수치 | 빈혈증상 발생 시 대처방법을 교육한다. |
간호진단 – 치료요법과 관련된 구강점막 통합성 손상 간호목표
간호진단 – 치료요법과 관련된 구강점막 통합성 손상 | |||
사정자료 | 간호목표 | 간호수행 | 간호평가 |
▹Subjective data “입 안이 너무 아파요” “침을 못 삼키겠어요” “따끔거려서 밥을 잘 못 먹겠어요.” “아파서 힘들어요” ▹Objective data 왼쪽 어금니 안쪽으로 mucositis(점막염)&pain NRS통증척도점수 MTX 항암 치료 시행 (MTX 부작용 : 피부 및 점막의 궤양(입안), 면역력 저하 등) 검사수치 | 장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 점막의 손상이 완전하게 치유된다. 단기목표: 대상자는 5일 이내 구강점막으로 인한 불편감의 감소를 말로 표현한다. | ||
간호중재 계획 | 이론적 근거 (근거문헌 기록) | ||
환자의 접촉 전 손을 깨끗이 씻는다. | |||
I/s=klenzo | 통증 양상을 물어보고 사정도구 NRS통증척도를 이용하여 통증을 사정한다. | ||
(병) hexamedin soln | 처방된 탄툼가글을 한다. 구강 및 인후 살균소독제 효과가 있는 탄툼을 사용한다. | ||
(BTL 100ml 탄툼)tantum gargle GA | 처방된 클린조를 이용하여 함수(양치질)을 한다. | ||
부드럽고 자극적이지 않은 음식을 제공한다. |
간호진단 – 불충분한 식이섭취와 관련된 영양불균형 간호목표
간호진단 – 불충분한 식이섭취와 관련된 영양불균형 | |||
사정자료 | 간호목표 | 간호수행 | 간호평가 |
▹Subjective data “입맛도 없어요” “입이 아파서 안 먹을래” “병원 밥 냄새도 싫어요” ▹Objective data 환자가원한금식 몸무게수치 2. 영양(Nutrition)(발병 또는 입원 전․후의 변화) 건강식품 섭취여부: x 식욕상태: 나쁨■ 체중상태: 감소■ 식사종류: 특별식■ 음식섭취 경로: 구강■ 평상시: 2회/현재: 1회 I/o check 검사수치 | 장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 체중감소 없이 적절체중을 유지한다. 단기목표: 대상자는 5일 이내에 식이에 대해 교육받고 권장식이 내용을 2가지 이상 설명한다. | ||
간호중재 계획 | 이론적 근거 (근거문헌 기록) | ||
체중과 키를 측정하고 정해진 시간마다 바이탈을 측정한다.I/o을 측정한다. | |||
영양적 건강 상태나 악화를 나타내는 임상검사 결과 값을 관찰한다. (혈청 알부민, 트렌스페린, RBC와 WBC, 혈청 전해질 값 등) | |||
항구토제를 예방적으로 혹은 필요할 때 의사의 지시를 받아 투여한다. | |||
고단백, 고열량의 식사를 소량으로 자주 제공한다. 영양보충제를 음식과 함께 준다. 가족에게 환아가 좋아하는 음식을 병원에 가져오도록 허용한다. | |||
음식 선택에 환아를 참여시킨다. 환자에게 가능한 음식과 주의해야 하는 것들을 교육한다. |