신장암 성장 속도 - sinjang-am seongjang sogdo

비만인 신장암 환자가 더 오래 살아

정상체중인 사람보다 암 진행속도 늦고 생존기간 길어

신인희 기자

정상 체중인 신장암 환자보다 비만인 신장암 환자가 오래 살 수 있다.

높은 체질량지수(BMI)가 투명세포형 신세포암(clear cell renal cell carcinoma)의 위험인자로 알려져 있지만 다나 파버 암연구소(Dana–Farber Cancer Institute)에서 과체중인 사람은 정상 체중인 사람보다 신장암이 발생했을 때 암의 진행속도가 늦고 생존기간이 길다는 사실을 밝혀냈다.

표적 항암제를 투여한 신세포암 환자 1,975명 중에 체질량지수가 높은 그룹과 체질량지수가 낮은 그룹의 생존기간을 비교한 결과 체질량지수가 높은 그룹은 전체 생존기간 중간값이 25.6개월이고 체질량지수가 낮은 그룹은 전체 생존기간 중간값이 17.1개월이었으며 과체중인 환자는 정상체중인 환자보다 사망률이 16% 낮았다.

비만인 신장암 환자는 위험도가 덜한 병리적 특징을 보이고 암이 진행되거나 전이된 경우에도 표적 항암제를 투여하면 정상 체중의 신장암 환자보다 생존기간이 긴 경향을 보였다고 Toni K. Choueiri 박사는 말했다.

그처럼 체질량지수가 높은 사람에게 신장암이 발생하면 공격성이 덜하고 치료 반응률이 높은 이유를 확인하기 위해 The Cancer Genome Atlas 프로젝트의 자료를 분석하고 다나-파버 암연구소에서 치료받은 신장암 환자 146명의 암 조직 샘플을 분석한 결과 체질량지수가 높은 환자는 체질량지수가 낮은 환자보다 FASN(fatty acid synthase) 유전자의 발현도가 낮았다.

FASN는 세포의 지방산 생산에 결정적인 역할을 하는 효소이며 과다발현이 여러 가지 암과 관련이 있는 것으로 확인된 바 있기 때문에 대사적 종양 유전자라고 불리는데 FASN의 발현이 감소하거나 하향 조절된다는 것이 과체중이거나 비만인 사람에게 신장암이 발생하면 정상 체중인 사람에게 신장암이 발생했을 때보다 생존기간이 긴 경향을 보이는 이유가 될 것이다.

Dana-Farber Cancer Institute.

Ⅰ. 신장암 (신세포암)에 대한 이해

1. 신장암이란?

신장암은 발생 위치에 따라 신우암과 신세포암으로 구분되는데 일반적으로 신장암이라고 하면 신실질에서 발생하는 악성종양인 신세포암을 말합니다. 신세포암은 전체 신장종양의 85% 정도를 차지하며, 나머지는 주로 양성종양과 육종이 차지합니다. 우리나라에서 신세포암의 발생빈도는 인구 10만명 당 0.9 내지 1.6명 정도이며, 남자에서 2배 정도 더 많습니다. 비뇨기과계 악성종양 중에서는 방광암 다음으로 많습니다.

2. 신장의 해부학적 구조 및 기능

신장은 10cm × 5cm × 3cm 정도 크기의 적갈색을 띤 강낭콩 모양을 한 장기로서 늑골 아래 끝의 좌우 양쪽에 있으며, 간으로 인해 우측신장이 좌측신장보다 1cm 정도 아래에 위치하며 여성이 남성보다 조금 작습니다.

신장은 혈액을 걸러 체내의 노폐물을 제거하고 소변을 만들어내는 일을 하며 혈압조절과 관련된 호르몬 및 적혈구를 만드는데 필요한 호르몬을 분비하고 성장을 조절하는 비타민을 합성하기도 합니다. 그리고 신장은 수분균형 및 전해질균형, 산-염기 유지에 관여하는 등 우리 몸의 내적 환경의 여러 가지 조건들을 일정하게 유지하는 역할을 합니다.

3. 신장암 발생기전, 위험요인

신장암 발생의 위험인자로는 환경적 요인 (흡연, 고혈압과 그 치료제, 비만, 약제 등), 기존의 질병 (혈액투석환자, 후천성 신낭종), 유전적요인 (Von Hippel-Lindau 증후군 등)이 있습니다.

1) 환경적 요인

흡연량과 신장암 발생은 용량-반응 관계를 보여 흡연의 정도에 따라 위험도가 1.5~2.5배 가량 높아지며, 금연을 하고 10~15년이 지나며 위험도가 25~30% 감소합니다. 고혈압은 신장암의 발생과 연관이 있으며 신장암의 18%는 고혈압에 의한 것으로 추정하고 있습니다. 또한 고혈압 치료제 (특히 이뇨제)의 사용은 신장암 발생과 관련이 있다고 여겨지나 주로 고혈압 약제보다는 고혈압 자체와 더 관련이 있을 것으로 생각되고 있습니다.
비만은 신장암의 확실한 위험인자로 알려져 있고, 신체비만지수 (body mass index)의 증가에 따라 위험도는 증가하는 경향이 있습니다. 신장암의 21%는 비만에 의한 것으로 추정되며, 비만이 신장암 발생에 미치는 기전은 명확하지 않지만 비만이 내인성 에스트로겐을 증가시키거나 insulin-like growth factor (IGF)와 같은 성장인자의 증가를 유발하기 때문에 추정하고 있습니다.
약제로는 비만치료약제, 진통제 등이 위험인자로 추정됩니다. 그러나 아스피린, 아세트아미노펜과 같은 약제는 신장암과 관계가 없는 것으로 생각됩니다. 
육류, 낙농제품, 마가린 또는 동물성 지방의 섭취, 튀기거나 너무 심하게 구워진 육류도 신장암의 위험인자로 간주됩니다. 이런 식품을 고열로 조리하는 과정에서 생성된 열분해 복합물이 발암물질이 되기 때문입니다. 술, 커피, 차와의 관계는 명확하지 않지만 일반적으로 동물성 단백과 지방은 적게, 과일과 채소는 많이 섭취하는 것이 신장암 예방에 도움이 될 것으로 알려져 있습니다.
신장암은 일반적으로 직업과 관련이 없다고 생각됩니다. 그러나 석면, 가죽, 각종 유기용매, 휘발유, 석유, 납, 카드뮴, 펄프 등에 노출될 수 있는 직업과 관련이 높다는 보고도 있으나 결정적인 증거는 없습니다.

2) 기존의 질병

후천성 신낭종 질환은 장기간 혈액투석중인 환자의 30~50%에서 발생하는데 이는 신장암 발생의 고위험군이며 투석기간이 길수록 위험도는 증가합니다.다낭신, 마제철신, 가족성 사구체병증 등과 같이 신장에 발생학적 결함이 있는 경우에도 신장암 발생이 증가한다는 보고가 있습니다.

3) 유전적 요인

신장암 환자에서 가족력이 있으면 그 위험도는 4~5배정도 증가한다고 합니다. 대표적인 유전성 신장암으로는 본 히펠 린다우 증후군 (Von Hippel Lindau disease)과 관련된 신세포암, 유전성 유두상 신세포암, 기타 가족성 신세포암 등이 알려져 있습니다. 본 히펠 린다우 증후군은 3번 염색체에 위치한 VHL 유전자의 배선 돌연변이의 의한 발현억제로 나타나며, 환자의 1/3에서 신세포암이 발생합니다. 유전성 유두상 신세포암은 c-Met protooncogene의 돌연변이와 관련된 것으로 상염색체 우성유전에 의해 발생되며, 양측성 다발성 신세포암을 유발하게 됩니다.

4. 신장암의 증상

신세포암은 초기에는 거의 증상을 일으키지 않다가 어느 정도 커서 기관을 밀어 낼 정도가 되어야 비로소 증상이 나타납니다. 신세포암의 대표적인 3대 증상인 측복부 통증, 혈뇨, 측복부 종물이 나타나는 경우는 예전에 10%정도의 환자에서 관찰되었으나 최근에는 감소하는 추세이며 3가지 증상이 나타나는 경우에는 신세포암이 상당히 진행되었음을 의미합니다. 진행성 병변을 시사하는 전신증상으로 체중감소, 발열, 야간발한, 피로, 식욕부진, 빈혈 등이 나타납니다.
신세포암 환자의 10~40%에서 부종양증후군이 발견됩니다. 부종양증후군으로서 적혈구증가증, 고칼슘혈증, 고혈압, 비전이성 간기능 이상이 종종 나타납니다.
신세포암의 약 20%에서는 폐와 뼈에 전이된 종양이 먼저 발견되며, 그 후에 여러 검사들을 통하여 신세포암이 진단되기도 합니다. 증상이 없는 초기에 진단되었을 경우 수술적 요법에 의한 완치율이 매우 높기 때문에 초음파검사 등에 의한 조기발견이 무엇보다 중요합니다.

5. 신장암 발생률

신장암은 미국에서의 연간 약 3만명 정도의 새로운 환자가 발생하며, 우리나라에서는 2001년 중앙암등록 자료에 따르면, 1,478명의 환자가 발생하여 전체 암 발생의 1.6%를 차지하고 있습니다. 특히 남성이 여성에 비해 2배정도 많이 발생하는데, 2001년에 남성은 1,012명으로 남성에서 발생하는 암의 2.0%, 여성은 466명으로 여성에서 발생하는 암의 1.2%를 차지하였습니다. 2002년에 남성에서 1,104명의 환자가 발생하여 남성암의 장기별 등록분율 2.0%로 열 번째로 많이 발생하는 암입니다.
신장암은 40대~60대에서 흔히 발생하여 2002년 중앙암등록 자료에 의하면 60대가 가장 흔하며, 50대, 40대의 순으로 많이 발생합니다. 최근에는 건강검진, 초음파검사 등의 보편화로 조기에 발견되는 경우가 점점 많아지는 추세입니다.

Ⅱ. 신장암의 진단

1. 신장암의 진단

1) 이학적 검사

복부에서 혹이 만져지거나, 갑자기 고혈압이나 남성에서 정계정맥류가 발생할 수 있으나 비특이적입니다.

2) 진단의학검사

신장종양을 진단하는 특이적인 진단의학검사는 없습니다. 빈혈, 적혈구침강속도(ESR)의 증가,육안적 혹은 현미경적 혈뇨가 발견될 수 있으나 비특이적인 증상입니다. 부종양증후군에 의한 적혈구증가증, 고칼슘혈증, 고혈압, 간기능 이상 등이 나타날 수 있고 종양의 수술적 제거 후 대부분 소실됩니다. 최근 빈혈과 혈청 철이 초기 진단과 환자 추적 관찰에 비교적 유용한 표지자로 대두되고 있습니다.

3) 영상진단법

영상진단 방법으로는 흉부방사선촬영술, 단순복부촬영술, 복부초음파촬영술, 배설성 요로조영술, 신장동맥혈관조영술, 복부전산호단층촬영술(CT), 자기공명영상(MRI), 골스캔 등이 있고 최근에는 양전자단층촬영술(PET)도 새로운 영상진단법으로 일부에서 시행되고 있습니다. 이러한 여러 가지 검사방법이 신종물의 진단에 모두 이용되는 것이 아니고 비침습적이며 효율적이고 비용을 절감하는 방향으로 시행합니다. 복부초음파검사에서 신종물이 발견되면 배설성요로조영술은 생략하고 복부전산화단층촬영을 실시하여 종물의 특성을 파악하고 병기 결정을 하여 치료를 합니다.

① 흉부방사선촬영술

신세포암의 병기 결정에 필수적인 검사입니다. 신세포암의 전이는 주로 혈행성으로 이루어지므로 폐로 전이가 잘 됩니다. 흉부방사선검사에서 폐종물이 발견된 경우 역추적하면 신종양이 폐로 전이된 것으로 판명되는 경우도 있습니다. 흉부방사선촬영사진에서 솜 덩어리와 같은 영상이 관찰되면 흉부전산단층촬영(흉부CT)을 실시하여 병기 결정에 참조하고 때로는 미세침 흡인생검하여 조직학적 진단을 실시하기도 합니다.

② 복부초음파촬영

신장질환을 진단하는데 비침습적이고 정보를 많이 얻을 수 있고 동시에 복막내 여러 기관을 관찰할 수 있는 가장 효율적인 검사입니다. 최근에는 건강진단 과정에서 복부초음파검사를 실시하는 경우가 많아 신종양이 조기에 진단되는 경향입니다. 초음파촬영에서 신장에 종물이 발견되면 단순낭종, 복합성낭종, 고형종물 (덩어리) 여부를 판단합니다. 단순낭종은 더 이상의 복잡한 검사를 시행하지 않아도 되지만 복합성낭종이나 고형종물은 전산화단층촬영(CT)을 시행하여 악성종양 여부를 감별하고 종양의 병기를 결정하여 치료에 임하여야 합니다.

③ 배설성 요로조영술 (IVP)

초음파촬영술이 나오기 전에는 신종물의 진단에 가장 빈번하게 사용하던 진단방법이었으나 배설성 요로조영술 단독으로는 신장실질에 발생한 종물을 평가하는데 불충분합니다. 이 검사에서의 신장윤곽의 변화, 신배의 이상, 신실질내의 석회화 음영이 관찰되면 신종물을 의심하여 초음파촬영술이나 복부전산단층촬영술을 실시합니다.

④ 복부전산단층촬영술 (CT)

복부전산단층촬영은 신종물을 평가하는데 있어서 초음파검사나 배설성 요로조영술보다 정확하며, 신혈관 주위 (신문부), 신장주위, 신장정맥, 하대정맥, 부신, 간, 국소림프절 및 주위기관의 영상을 평가하여 신세포암의 병기를 결정하게 됩니다.

⑤ 자기공명영상 (MRI)

신세포암의 진단에 자기공명영상은 기존의 전산화단층촬영술에 비하여 큰 장점은 없으나 신세포암이 하대정맥을 침범하였을 때 조영제를 사용하지 않고 방사선조사 없이 종양혈전의 침범 정도를 효과적으로 평가할 수 있습니다.

⑥ 신동맥조영술

신세포암은 신동맥조영술에서 혈관의 증식, 혈관의 굴곡 등이 관찰됩니다. 그러나 신세포암의 5~10%는 혈관분포가 적어 진단이 어려울 때도 있고 종양의 국소 침범 정도에 대한 진단율도 35~70%에 불과합니다. 이러한 이유로 신동맥조영술을 모든 신세포암 환자에서 시행하지는 않고 주로 하나의 신장에서 발생한 신세포암이나 양측신장에 발생한 신세포암의 경우 신장보존술을 시행하기 전에 혈관 분포를 파악하기 위하여, 또는 수술이 불가능하여 신동맥색전술을 할 때 시행합니다.

⑦ 골주사 (뼈스캔)

신세포암은 골전이나 잘 일어나지만 이 검사가 병기설정에 필수적인 검사는 아닙니다. 그러나 단순뼈촬영사진에서 골전이가 의심될 때 방사선 동위원소를 이용한 골주사를 시행하여 양성 여부를 판정하고 때로는 의심되는 부위를 전산단층촬영술이나 자기공명영상을 추가로 시행하여 전이 여부를 진단하기도 합니다.

⑧ 양전자단층촬영 (PET)

양전자단층촬영은 원발 신세포암 자체에 대한 진단보다는 전이병변 유무, 암의 재발, 암의 진행 및 전신치료 후의 반응을 추적하는데 유용할 것으로 기대되지만 아직 신세포암 진단에 기본검사로 추천되지는 않습니다.

4) 미세침흡인세포검사 및 생검

영상진단에서 신종물이 의심될 경우 필수적으로 미세침흡인이나 생검을 실시하는 것은 아닙니다. 실제로 흡인생검 통로로 신종양이 전이되었다는 보고도 있어 주의하여야 합니다. 그러나 낭종성신질환 중 신세포암이 의심될 때는 초음파 유도하에 미세침흡인 검사를 해서 그 내용물을 검사하여 악성종양과 감별진단을 하기도 합니다. 흡인액이 혈성이고 화학성분 검사에서 지방과 단백이 모두 증가되어 있으면 악성종양일 가능성이 높고 세포검사에서 악성세포가 관찰되면 악성종양으로 진단합니다. 신종물이 의심되는 환자에게 미세침흡인생검을 실시하는 다른 경우는 수술적 치료를 고려하지 않고 면역요법이나 기타 다른 치료를 시행하기 전에 조직학적 진단을 위한 경우와 다른 부위종양이 신장애 전이된 것이 의심될 때 이를 확인하기 위한 경우입니다.

2. 신장암의 병기분류

TNM 병기 체계에 의한 분류

Ⅲ. 신장암의 치료

1. 신장암에 대한 수술적 치료

신장 이외의 기관에 전이가 없는 국한된 신세포암의 경우 근치적신장절제술이 표준치료법입니다. 근치적신장절제술은 신주위근막 (Gerota 근막)에 국한된 종양이나 횡경막이하에 위치한 종양에 대해 가장 좋은 치료방법입니다. 근치적신장절제술은 신주위근막 (Gerota근막)내의 기관 즉 종양을 포함한 신장, 같은 쪽 부신, 상부요관 및 신문주위의 림프절을 한꺼번에 제거하는 수술입니다. 최근에는 복강경을 이용한 근치적신장절제술을 시행하기도 합니다.

신세포암의 전이는 혈행성이므로 근치적신장절제술 시 혈행성 전이를 막기 위해 신동맥을 가장 먼저 결찰하고 다음으로 신정맥을 결찰한 후에 신장주위를 박리하게 되며 이때 시행하는 림프절 절제술은 정확한 병리학적 병기를 결정할 수 있는 장점이 있으나 치료적인 효과에 대해서는 논란이 있습니다. 부분신장절제술은 측복부 절개를 통해 종양을 포함한 신장의 일부분을 제거하는 수술로 나머지 신장을 보존함으로써 신장 기능을 최대한 살리는 수술방법입니다. 신세포암의 크기가 4cm 이하로 작은 경우, 단신(반대측 신장이 없거나 기능부전이 있는 경우)에 생긴 신세포암의 경우, 양측성 신세포암일 경우에 시행합니다.

신장암의 크기가 상대적으로 작은 경우 복강경을 이용하여 신장 절제술을 시행함으로써 재원기간과 통증을 줄이고 있습니다. 또한 폐나 뼈로의 전신적인 전이가 있는 경우라도 심한 혈뇨, 복통, 발열, 빈혈 등의 증상으로 많은 고통이 있는 경우에는 증상의 완화를 목적으로 신장절제술을 시행할 수 있습니다.

2. 신동맥 색전술

주위 장기로의 침윤이 심해 종양절제가 불가능하거나, 동반된 다른 질환이나 고령 등의 이유로 수술의 대상이 되지 않거나, 또는 수술을 기피하는 환자에서 차선의 방법으로 신동맥을 인공적으로 폐색시켜 암으로 혈액이 흐르지 않게 하는 치료방법을 선택할 수 있습니다. 또한 신종양으로 인해 조절할 수 없는 통증이 있거나, 부종양증후군 등이 있을 때 시행하기도 합니다.

3. 고주파 치료

고주파 치료는 암 덩어리 내에 바늘 모양의 고주파 전극을 설치한 후 고주파 전류를 가하여 암 부위에 열을 발생시킴으로써 암 조직을 치료하는 방법입니다. 신종양에 대한 고주파치료의 일반 원칙은 종양의 직경이 3cm 미만일 때, 위치가 바깥쪽으로 위치하며, 신집뇨계나 신혈관, 주변 장기와 떨어져 있을 때 가장 이상적입니다. 시술 후 2-3일 내에 사회생활에 복귀할 수 있는 장점이 있으며 치료 1개월 후 CT로 결과를 확인하여 종양이 남아있을 경우 반복적으로 치료가 가능합니다.

4. 면역요법

전신적으로 전이된 말기의 신세포암에 대해서는 항암제나 방사선 요법은 치료효과가 거의 없기 때문에 단독으로는 이용되지 않으며, 대신 환자 자신의 암세포에 대한 저항력을 항진시켜 암 조직의 활성화를 억제하려는 면역요법이 많이 이용되는데, 인터페론-a 나 인터루킨-2 등의 약제가 주로 사용됩니다.

5. 방사선 치료

방사선 치료법은 신세포암 자체가 방사선에 대한 내성이 높아 그 효과는 미미하며 주로 뇌전이나 골전이 환자에서 증상의 완화를 목적으로 사용됩니다.

6. 항암화학요법

여러 항암제 (Vinblastin, Floxuridine, 5-FU 등)가 신세포암 치료에 사용되었으나 그 효과는 미미합니다.

7. 호르몬 요법

에스트로겐이 신세포암의 원인이 된다는 가설에 근거하여 프로게스테론, 안드로겐, 항에스트로겐 제제를 사용하기도 하였으나 그 효과는 일시적으로 2% 미만입니다.

8. 표적치료

전이성 신세포암 또는 근치적 신장절제술 후 재발한 투명세포 유형의 신세포암의 경우 시행할 수 있는 치료입니다. 기존의 면역 치료에 비해 부작용이 적으며 효과는 더 우수한 것으로 보고되고 있고 경구 복용으로 통원치료가 가능한 이점이 있습니다. 현재 사용되고 있는 표적치료제로는 수텐(sunitinib)과 넥사바(sorafenib)가 있습니다.

Ⅳ. 신장암의 치료관련 부작용 및 증상관리

1. 신절제술 관련 부작용

신장을 적출한 경우의 합병증은 거의 없습니다. 신장은 좌우에 하나씩 두 개가 있기 때문에, 하나를 적출했다고 해서 인공투석이 필요하게 될 정도의 신기능부전증에 빠지는 일은 거의 없다고 할 수 있습니다. 간혹 전신마취로 인한 발열, 폐렴, 수술 후 통증, 감염, 출혈, 장마비 등이 발생할 수 있으나 그 빈도는 낮습니다.

2. 신동맥 색전술 관련 부작용

신동맥 색전술시에는 일시적인 발열, 통증, 장폐색이나 전신 쇠약 등의 부작용이 있을 수 있으며 신동맥 색전술 후 출혈, 발열 및 통증, 조영제 과민반응, 색전증 등과 함께 복막자극에 의한 구역 및 구토, 색전물질에 의한 타 장기의 허혈성 손상 등이 초래될 수 있으나 대부분의 경우 큰 부작용 없이 시술이 이루어 집니다.

3. 고주파치료 관련 부작용

일반적으로 큰 부작용은 없으나 고주파치료 후 시술부위 통증 및 출혈, 발열, 감염 등이 나타날 수 있습니다.

4. 면역요법 관련 부작용

면역요법에서는 개인차이가 있기는 하지만 인플루엔자와 비슷한 발열, 관절의 통증 등이 나타납니다.

5. 신장암 수술 후 관리 또는 일상생활 관리

신세포암의 예후는 암의 크기, 병기, 암세포의 분화도에 따라 좌우되며, 5년 생존률은 초기인 경우에 적절한 치료를 하였다면 90~100%으로 매우 높으며 특히 5cm 이하의 작은 종양은 재발이 매우 드문 것으로 알려져 있습니다.
수술 후 신기능과 종양의 재발 여부를 관찰하기 위해서 3-6개월 간격으로 혈액검사, 소변검사, 단순흉부촬영을 시행하며 6개월 내지 1년 간격으로 복부전산화단층촬영(CT)을 시행합니다.
수술 후 특별히 조심해야 할 음식은 없으나 동물성 고지방 식품 및 흡연은 삼가는 것이 좋습니다. 또한 효능이 밝혀지지 않은 건강보조식품이나 민간요법은 피하는 것이 좋습니다.

Ⅴ. 신장암 예방

신장암은 흡연의 경우 30~100%가량 발생률을 증가시키므로 예방을 위해서는 무엇보다도 금연이 중요하며, 신선한 과일과 채소를 많이 섭취하고 동물성 고지방의 섭취는 피하는 것이 좋습니다. 이러한 식이 조절과 함께 규칙적인 운동으로 비만을 방지하는 건강관리가 도움이 됩니다.
신장암은 대부분 초기에는 증상이 없으며, 증상이 나타나는 경우에는 신장암이 진행된 경우가 많습니다. 그러므로 40대 이후의 중, 장년층 연령에서는 1년에 한번 정도 복부 초음파검사 등을 통해 주기적인 검진을 하는 것이 중요합니다. 또한 신장암 발생과 관련 있는 질환이나 유전적 요인의 가족력이 있는 사람은 신장암에 대한 정기적인 검진이 필요합니다.
조기 발견, 조기 수술만이 현재로써는 최선의 예방법입니다.