당화혈색소(HbA1C)가 좋아도.... 당화혈색소가 6.5% 정도로 아주 잘 조절되는 당뇨인이 있습니다. 그런데 식후 1시간 혈당은 220mg/dl 입니다. 당연히 놀랍니다. 당화혈색소가 좋으면 당연히 혈당 조절이 잘 되는 것으로 자부심이 있었는데 이렇게 높게 나오다니요... 대부분 과일이나, 면 또는 간식 빵을 먹고 오면 그렇습니다. 어떤 분은 당화혈색소가 6.3%로 잘 조절되는 상태에서 복숭아 2조각 먹고 왔다고 하는데 300mg/dl가 넘게 나와 본인이 저 보다 더 놀라는 경우도 있습니다.
 왜 그럴까요? 그 것은... 당화혈색소라는 평균값은 매일 매일 일어나는 혈당의 진폭을 잘 반영하지 못하기 때문입니다. 당화혈색소는 단지 2~3개월 동안의 모든 혈당치의 평균에 불과하기 때문에 같은 값이라도 내용은 너무나 다릅니다. 이렇게요.
glycomark 회사에서 빌려왔습니다. 제가 늘 강조하는 것인데.. 당화혈색소(A1C)가 같아도 저 위의 여자와 아래 남자는 완전히 다른 내용입니다. 두 사람 다 7.4% 이지만 여자는 식후 혈당이 픽픽 하고 올라가 있고 아래 남자는 식후 혈당과 식전 혈당의 진폭이 적습니다. 누가 더 좋을까요? 당연히 식후 혈당이 많이 올라가지 않고 하루 동안의 혈당의 진폭이 더 좁은 두번 째 그림의 남자가 훨씬 좋습니다. 식후 혈당이 높을 수록 장차 심장병과 치매에 걸릴 위험이 높아집니다. 이 것도 외래에서 환자분들에게 늘 강조하는 것인데, 몇 년 앞의 일이 아니라 십년 정도 이후의 일이라 생각되어 실감이 잘 가지 않나 봅니다.
여러 연구를 보면 당화혈색소가 같다 하더라도 식후 혈당이 높을 수록 심장병이 더 잘 걸리는 것으로 밝혀졌습니다. 혈당이 올라가면서 혈관 내피세포에 손상을 주고 혈관 확장물질의 생산을 억제하고 산화 스트레스가 생기고 염증이 발생해서 궁극적으로 동맥경화를 일으키는 것으로 추정하고 있습니다. 얼마 전에는 식후 혈당이 높은 당뇨인은 그렇지 않은 당뇨인에 비해 치매와 인지장애가 더 잘온다는 연구도 발표되었습니다.
당뇨병이 없는 일반인은 식후 혈당이 높든 낮든 차이가 없었는데, 당뇨인은 당화혈색소가 같아도 식후 혈당이 높은 사람이 그렇지 않은 사람에 비해 20년 안에 치매와 인지장애가 오는 일이 더 많았습니다. 당화혈색소는 혈당의 요동을 잘 반영하지 못한다. 이 사실은 잘 말하지 않는 내용인데... 당화혈색소가 낮아서 좋다고 생각하는 사람이 실망하거나 또는 당화혈색소가 높아서 주의해야 하는 사람인데.. 잘못 이해해서 헛된 위안을 줄까봐 그렇습니다. 사실 당화혈색소는 같은 값이라 하더라도 평균 혈당에서 부터 너무나 그 범위가 넓습니다.
The fallacy of average... Diabetes care 2017 표를 보면, HbA1C 가 6%라고 해도 평균 혈당의 범위가 100~163mg/dl로 무려 60mg/dl의 오차가 있습니다. 이 말은 극단적인 경우에는 평균 혈당 100mg/dl나 160mg/dl 나 당화혈색소가 둘다 6%로 나올 수 있다는 말입니다. 자세히 보면 당화혈색소 6, 7, 8,9 %에서도 다 약 60~70mg의 유격이 있습니다. 이렇게 나오는 이유는 인종, 질병, 개인의 체질 등이 다르기 때문입니다. 위의 표의 의미는, 혈당의 평균이 엄연히 크게 달라도 당화혈색소가 같은 값으로 나올 수 있다는 말입니다. 그러나 당화혈색소만 의지할 때의 더 큰 문제는 혈당의 평균값이 동일해서 당화혈색소가 동일하게 나와도 혈당의 하루 주기 진폭이 사람 마다 너무나 크게 다를 수 있다는 경우입니다. 혈당의 진폭이 크든 작든 당화혈색소는 같게 나올 수 있습니다. 즉 당화혈색소는 혈당의 진폭을 잘 반영하지 않습니다. 외래에서 ipad pro에 애플 펜으로 이런 취지의 그림을 그려가며 설명하는데 마침 잘 표현한 그래프가 있어서 첨부합니다.
Glycomark 회사에서 빌려 왔습니다. 위 그래프에서 볼 수 있듯이, 식후 혈당이 너무 높아 그 진폭이 큰 사람이나(적색그래프), 혈당이 좁은 범위에서 잘 조절되는 사람이나, 똔 똔 하니까 평균은 같게 나옵니다. 즉 당화혈색소는 둘 다 7%가 나옵니다. 그런데 정말 치료 내용면에서는 너무나 다릅니다. 적색 그래프의 주인공은 심혈관 질환과 치매의 위험이 높습니다. 그런데 당화혈색소만 보면 같아서 구별이 안가죠. 이 것이 바로 평균의 오류입니다.
어떻게 평균의 오류를 보완할 수 있을까요? 식후 혈당을 재면 됩니다. 3200명 이상의 경구 약물로 치료 중인 2형 당뇨병 환자를 대상으로 한 연구를 보면, 1주일 동안 집에서 자가 혈당계로 측정했을 때, 참가자의 84%가 식후 혈당이 160mg/dl 를 넘은 경우가 한 번 이상 있었다고 합니다. 당화혈색소가 7% 미만으로 잘 조절된다고 생각되는 당뇨인 중, 38%가 식후 혈당 160mg/dl 이상을 기록했습니다. 이렇게 식후 혈당은 당화혈색소를 배반합니다.
그래서 우리는 식후 혈당을 재야 합니다. 정상적인 경우에는 식후 1시간에 혈당이 피크에 다다릅니다. 그러나 당뇨병이 진행되고 안 좋아질 수록 피크가 2시간 쪽으로 옮겨 가는 경향이 있습니다. 그러나 누가 그런지 모르고 식후 2시간에 혈당을 잰다는 것이 어렵기 때문에 저희 병원에서는 식후 1시간을 재는 것을 표준으로 합니다.
잘 조절되는 사람의 경우 식후 1시간 혈당을 160mg/dl 미만으로 조절하기를 권합니다. 당뇨 초보^^ 이거나 잘 조절되지 않는 사람들은 처음에는 200mg/dl 미만으로 목표를 설정하고, 점점 익숙해져 가면 적어도 180mg/dl 미만으로 목표 설정을 합니다. 식후 혈당 말고 다른 방법은 없을까요?
두 가지가 있습니다. 1.1,5-AG라는 물질을 재는 방법입니다. 1,5- AG는 포도당과 아주 유사한 물질입니다. 대부분 우리가 먹는 음식에서 유래되는데 콩에 많고, 쌀, 고기 등에도 있습니다.
포도당과 경쟁적으로 신장에서 재흡수되는데 따라서 혈당이 높은 경우에는 포도당 대신 신장으로 배설됩니다. 혈당이 높고 혈당 변동이 심하면 1,5-AG는 낮아집니다.
즉 1,5- AG가 낮을 수록 혈당이 높았고 혈당의 변동이 심했다는 것인데, 당화혈색소가 2~3개월의 장기적 혈당의 평균치를 보는 것에 비해 1,5-AG는 2주 안팍의 단기적 평균 혈당과 혈당의 변동폭과 밀접하게 관련이 되어 있습니다.
그런데,,,, 우리 나라에서 정식으로 측정하는 곳이 없습니다. 비용도 정해져 있지 않습니다. 연구실에서 연구 목적으로 하고 있는 것 같습니다. Glycomark라는 회사에서 시약을 만드는 것 같습니다. 2. 연속 혈당 측정법(Continuous Glucose Monitoring) 연속 혈당 측정법은 자그마한 센서를 피험자의 피하지방에 살짝 찔러 심어 놓은 상태에서 휴대용 측정기계가 3일에서 5일 동안 지가 알아서 그냥 혈당을 연속적으로 재는 방법입니다. 과거에는 센서가 좋지 않고 기계도 커서 실용성이 없었는데 최근 기술이 비약적으로 발달해서 상용화되어 쓰이고 있습니다. 부정맥을 진단하기 위한 휴대용 24시간 심전도 정도로 생각하시면 됩니다. 당연히 그 결과는 당화혈색소 보다 변별력이 훨씬 뛰어납니다. 이렇게요...
이렇게 24시간 주기로 혈당이 그려지니, 환자의 어떤 부분이 문제인지 알 수 있고, 어떨 때 인슐린을 얼마나 투여해야 하는지 또는 어떤 경구약이 좋은지, 어느 때의 식사가 문제인지 알 수 있습니다. 이런 기계가 몇 종류 있는데 국내에서 식약청 허가를 받고 환자에게 쓸 수 있는 장비는 아직 한 종류입니다. 그런데 그나마 비급여이고 비싸서 필요하다고 생각되는 환자에게 검사하기에는 시기 상조입니다. 일단 1형 당뇨병 환자에게 더 시급해서 그 부분 부터 급여화가 되어야 하지만.. 정말 황당하게 혈당이 조절 안되거나, 당화혈색소가 뭔가 거짓말을 하고 있다는 심증이 강력하게 드는 2형 당뇨인에게도 폭 넓은 기회가 왔으면 합니다. 저는 개인적으로 이 두가지 측정법이 당뇨인의 표준 치료법 중에 특수한 경우 대안적으로 도입되어야 한다고 생각합니다.
그렇다면, 현재로서는 어떻게 해야 하나요? 식후 혈당을 잡아야 한다구요^^ 공부를 늘 열심히 하시는 여성 당뇨인이 오늘 외래를 방문하셨습니다. 너무나 중요한 두 가지 사실을 몸소 체험하고 저에게 말씀해주셨는데 많이 기뻤습니다. 그 중 하나가 식후혈당 조절이었습니다. 칼로리가 같고 구성이 같아도 식사의 순서에 따라 식후 혈당이 달라진다는 것을 몸소 체득하셨습니다. 고기-야채 등을 먼저 먹고 밥을 나중에 먹는 경우와 그렇지 않은 경우에 식후 혈당이 너무 달라 놀라고 기뻤다는 말씀입니다. 정 리 평균 혈당도 중요하지만 식후 혈당 조절이 당뇨인의 합병증 예방에 아주 중요하다. 당화혈색소는 현재로서는 가장 실용적이고 검증된 혈당 조절의 지표이지만, 식후 혈당의 상승과 그에 따른 혈당의 요동은 잘 반영하지 못한다. 당화혈색소의 단점을 보완할 수 있는 1,5- AG나 지속적 혈당 측정법이 있지만 국내 도입은 요원하다. 이 시점에서, 식후 1시간 혈당 측정은 가장 중요하고 현실적인 대안이다. 당뇨인의 이상적인 식후 1시간 혈당으로 연세 조홍근내과는 160mg/dl 이하를 권한다. 식후 혈당의 이상적인 조절을 위해 단순 당류가 적은 음식을 선택하고, 음식을 먹는 순서에 주의해야 한다.
연세 조홍근 내과 2020 선언 우리의 사명 우리는 환자에게 체계적이고 포괄적인 당뇨, 심장병예방/치료/관리 서비스를 제공하는 광진구, 서울시 나아가 대한민국 최고의 의료기관이 된다. 우리의 철학 우리는 환자의 건강하고 행복한 삶을 위하여 개별화된 통합적, 포괄적 의료를 생애주기 전반에 걸쳐 지속적으로 제공한다. 우리의 핵심가치 세심 – 세심한 검사 정심 – 정확한 치료 안심 - 친절한 설명 우리의 실천 1.우리는 차별화된 의료서비스를 제공한다. 2.우리는 환자에게 체질과 상황에 맞는 개별화된 해법을 제시하고 독려하며 도움을 준다. 3.우리는 잘 훈련된 전문가들의 팀웍으로 환자의 생활습관을 코칭하고 개선한다. 4.우리는 모든 사람을 성실하게 대하며 신뢰받는 의료진이 된다. 5.우리는 아픈이의 말을 경청하고 따뜻하게 배려한다. |
식후 혈당 220 - sighu hyeoldang 220
저작권 © 2024 ihoctot Inc.
