간호진단(설명)
간호진단 : 피부 통합성 장애 Impaired skin integrity
간호진단 : 피부 통합성 장애 Impaired skin integrity
<분류>
영역11. 안전/보호
└과2. 신체적 손상
└00046
<정의>
표피와 진피 모두 또는 어느 한쪽이 변화된 것.
<정의적 특성/객관적 자료>
· 피부 통합성의 변화 요인
· 이물질이 피부를 관통함
<관련 요인>
>외재적
· 화학물질
· 연령(신생아 또는 노인)
· 습도
· 고체온
· 저체온
· 기계적 요인(압력, 부동 등)
· 습기
· 약물
· 방사선
>내재적
· 체액량의 변화
· 대사 장애
· 색소형성 변화
· 감각의 변화(척수손상, 당뇨에 기인함 등)
· 피부 탄력성 변화
· 호르몬 변화
· 면역 결핍
· 부적절한 영양
· 순환장애
· 뼈의 돌출 부분에
압력
<작성자가 드리는 간호진단 Tip>
쉽게 혼용될 수 있는 간호진단입니다.
잘 비교해보시고 어떤 것에 초점을 맞추어 간호할 것인지, 현재 대상자의 문제에 가장 부합한 진단이 무엇인지 고려하여 적절한 진단을 선정하시면 더 좋은 진단이 될 것입니다.
· 욕창의 위험 Risk for pressure ulcer ★
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나이징 ・ 2020. 9. 10. 0:44
무의식 상태와 관련된 피부통합성 장애의 위험성
객관적 자료
| -대상자의 의식상태는 Semi coma로 입원 당시~ 현재까지 계속 침상안정으로 신체적 부동인 상태. -0/0일 대상자의 체온이 38.3℃로 고체온 상태임. -대상자 cm 몸무게 kg->BMI 비만 1단계 -부종이 사지와 얼굴에 심하게 분포하고 피부 edema 3+ 정강이와 종아리 안쪽에는 ecchymosis, 흉곽에 abrasion(찰과상) 있음. -coccyx 욕창 1단계 . -Braden scale 욕창 위험사정도구-> 고위험군
| 감각
| 습기
| 활동
| 움직임
| 영양
| 마찰
| 총점
| 2
| 2
| 1
| 1
| 1
| 1
| 8
| 간호목표
| · 단기 목표 –2일 동안 추가적인 피부손상과 욕창 없이 피부상태가 온전하다. · 장기 목표 – 일주일 이내로 대상자의 Braden scale의 총점이 8에서 13점으로 증가한다.
| 간호중재
| 간호계획
| 이론적 근거
| 1. 매일 대상자의 피부상태를 사정한다. 2. IPC를 적용한다.. 3. 객관적 도구를 사용하여 욕창 위험도를 평가한다. 4. 피부를 깨끗하고 건조하게 유지한다. 5. 의복, 린넨을 건조하고 주름이 없도록 한다. 6. 2시간 마다 체위를 변경한다. 7 정상체온을 유지하기 위한 간호를 실시한다. 8-뼈 돌출 부위에 패드를 적용한다. 9.필요시 에어메트리스를 적용한다.
| 1. 피부의 전반적인 상태를 알고 욕창을 예방 할 수 있다. 2. 순환이나 감각 저하, 부동으로 인한 욕창의 발생을 예방하고 적절한 운동으로 말초조직의 혈류를 증진하여 피부의 손상을 예방한다. 3. Braden scale은 검증된 객관적 욕창 위험도
평가도구다. 4. 깨끗한 피부를 유지하는 것은 감염을 예방할 수 있고 습기는 표피를 파괴하여 피부 저항력을 떨어뜨린다. 5. 건조하고 주름 없는 의복과 린넨은 마찰력을 감소시켜 욕창예방이 가능하다.
6. 올바른 체위변경은 피부의 압력을 감소시킨다. 7. 고체온은 욕창의 위험도를 증가시킨다. 8.신체의 압박 시에 순환장애로 인한 피부 손상이 일어난다. 9. Air mattress 사용은 압력을 감소할 수 있고,
| 간호수행
| 1. 매일 대상자의 피부상태를 사정한다. -매일 피부 습기정도, 피부손상(발적, 멍, 찰과상), 부종, 피부온도, 피부탄력성 등을 사정함 2. IPC를 적용함. 3. 객관적 도구를 사용하여 욕창 위험도를 평가한다. -매일 Braden scale을 사용하여 욕창 위험도를 평가한다. 4. 피부를 깨끗하고 건조하게 유지한다. - 하루 4번 회음부 간호를 실시하고, 대변, 소변으로 기저귀가
더럽혀질 시 물티슈로 닦고 새 기저귀로 갈아줌. 5. 의복, 린넨을 건조하고 주름이 없도록 한다. -체위 변경 시 침대시트와 환의를 당겨서 주름이 없게 유지함. 6. 4시간 마다 체위를 변경한다. -4시간마다 supine과 left lateral position을 번갈아서 변경해 줌 7 정상체온을 유지하기 위한 간호를 실시한다. -체온 증가 시 blanketrol과 찬 얼음물주머니를 적용하여 열을 떨어뜨림. 8-뼈 돌출
부위에 패드를 적용함.(발꿈치, 팔꿈치) 9. 에어메트리스를 적용함.
| 간호평가
| - 대상자의 Braden scale의 총점은 8점으로 머물러 있는 상태지만 피부손상도 감소하고, 추가적인 욕창 없는 피부상태이다. (장기목표 지속 관찰 필요, 단기 목표 지속관찰 필요)
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