참고문헌 : 1) 2019 대한간학회 간경변증 진료가이드라인, 2) Korean J GI Endosc 2010;40:71.
위정맥류는 식도정맥류가 위(stomach)로 이어지는 위식도 정맥류(gastroesophageal varices, GOV), 그리고 식도정맥류와는 떨어져서 별도로 발생하는 고립성 위정맥류(isolated gastric varices, IGV)로 대별된다.
위식도정맥류(GOV)는 식도정맥류가 위의 소만곡을 따라 분문부(cardia)로 연결되는 GOV1과 대만곡을 따라 위저부(fundus)로 연결된는 GOV2로 나뉜다. 고립성정맥류(IGV)는 위저부에 독립된 정맥류가 있는 IGV1과 위저부 위외의 다른 부위에 있는 IGV2로 나뉜다.
♧ 참고 : 위정맥류 내시경 소견
발생 빈도는 GOV1이 전체 위정맥류의 70%로 가장 흔하며, GOV2은 21%, IGV1은 7%이며, 출혈빈도는 IGV1와 GOV2가 각각 78%와 55%로 GOV1과 IGV2의 10%에 비해 출혈률이 높다. 출혈빈도가 높은 IGV1과 GOV2는위저부 정맥류(fundic varices)고 부르기도 한다.
위정맥류는 일단 파열되면 출혈이 심하고 사망률이 높을 뿐 아니라, 지혈에 성공하더라도 식도정맥류에 비해서 재출혈률이 더 높다(34% 대 89%). 위정맥류 초출혈 위험인자는 위정맥류의 위치(IGV1 > GOV2 > GOV1), 정맥류 크기, 적색 징후, 간기능 저하(비대상성 간경변) 등이다.
▶ 위정맥류의 초출혈 예방(primary prophylaxis)
간경변으로 진단된 환자는 반드시 위내시경검사를 시행하여 정맥류 여부를 확인하여야 한다. 만일 위정맥류가 관찰되는데 출혈한 적이 없었다면, 정맥류 출혈 예방을 위하여 다음과 같은 조치를 취하여야 한다.
1. 위식도정맥류(GOV1)의 초출혈 예방은 식도정맥류의 예방 지침을 따른다.
2. 위저부정맥류(GOV2, IGV1) 중 출혈 고위험군인 경우(큰 정맥류, 적색징후 동반, 비대상성 간경변), 영상의학 중재술(역행 경정맥 폐색술 : BRTO 또는 PARTO)이나 내시경 정맥류 폐쇄술(endoscopic variceal obturation, EVO)을 고려할 수 있다.
* BRTO, balloon-occluded retrograde transvenous obliteration (풍선차단-역행경정맥폐색술) ; PARTO, plug-assisted RTO (혈관마개보조-역행경정맥폐색술).
식도위정맥류(GOV1)의 초출혈 예방은 그 병태생리가 비슷한 식도정맥류의 지침을 따르는데, GOV1 환자에서 식도정맥류 결찰술(endoscopic variceal liagion, EVL)을 시행하여 식도정맥류가 소실되면 GOV1도 같이 소실되는 경우가 많다.
크기가 10 mm 이상인 위정맥류의 초출혈 예방 연구에서 EVO, 비선택적 베타차단제, 단순 경과관찰을 비교하였을 때 EVO (10%)가 베타차단제(38%)나 단순관찰(53%)보다 효과적이었다. 그러나 생존율은 EVO (93%)와 베타차단제(83%)와 차이가 없었다(단순관찰, 73%).
역행 경정맥 폐쇄술(RTO)의 한 종류인 BRTO는 위정맥류 출혈 위험이 높은 환자를 대상으로 한 메타분석에서 초출혈 예방에 효과적이었고(임상적 성공률 97.3%), PARTO는 최근 국내 연구에서 심각한 부작용이 없는 안전한 시술로 출혈 예방 효과가 있다고 하였다.
따라서 위저부정맥류(GOV2, IGV1)가 출혈 고위험군인 경우(큰 정맥류, 적색징후 동반, 비대상성 간경변), 초출혈 예방을 위하여 EVO, BRTO, PARTO를 고려할 수 있으며, 비선택적 베타차단제는 비침습적이라는 장점이 있어 경험적으로 사용해 볼 수 있다.
한가지 주의할 점은, EVL이나 EVO는 침습적 치료법으로 출혈이 없었던 환자에서 이용하기에는 합병증 발생에 대한 부담으로 주의가 필요하므로, 충분한 설명과 사전 동의를 받을 것을 권고한다.
1. 급성 위정맥류 출혈 환자의 내원 시 일반 치료는 식도정맥류 출혈의 경우와 동일하게 적용한다. 혈역학적으로 안정된 후 지혈술을 시행하는데, 정맥류의 유형에 따라 그 방법을 선택한다.
2. 위 소만을 따라 확장된 정맥류(GOV1)는 정맥류의 크기와 출혈 위치를 고려하여 내시경 정맥류 폐쇄술(EVO) 또는 내시경 정맥류 결찰술(EVL)을 시행한다.
3. 위저부정맥류(GOV2, IGV1)는 활동성 출혈 여부와 우회혈관 여부를 고려하여 ① 내시경적 정맥류 폐쇄술(EVO), ② 역행 경정맥 폐색술(BRTO 또는 PARTO), 또는 ③ 경경정맥 간내문맥전신 단락술(TIPS)을 시행한다.
4. 내시경 시술 후 궤양 출혈 예방을 위해 양성자펌프억제제 사용을 고려할 수 있다.
5. 내시경 치료 실패 시 구조요법으로 역행 경정맥 폐색술(BRTO 혹은 PARTO) 또는 경경정맥 간내문맥전신 단락술(TIPS)을 시행하며, 구조요법을 시행하기 전까지 풍선 압박법(balloon tamponade)을 시행할 수 있다.
* TIPS, transvenous intrahepatic portocaval shunt.
1) 제한적 수혈, 예방적 항생제, 혈관수축제
위정맥류 출혈이 의심되는 경우에는, 제한적 수혈을 통하여 헤모글리빈을 7~9 g/dL을 유지하고, 동시에 혈관수축제(terlipressin, somatostatin, octreotide)와 항생제 투여를 시작하여 감염을 예방하고 혈역학을 안정시킨 후에 내시경으로 정맥류 출혈 여부를 확인하여 지혈치료를 결정한다.
위정맥류 출혈 환자에서 치료법은 위정맥류 유형에 따라 선택하는데, EVL, EVO, TIPS, RTO 등이 제시되고 있다. 그러나 EIS (endoscopic injection sclerotherapy)는 지혈 성공률이 낮고 부작용과 재출혈률은 높아서 위정맥류 치료로는 권장하지 않는다.
2) GOV1 출혈의 치료
GOV1은 기존의 식도정맥류가 위의 소만부를 따라 연장된 것으로 좌위정맥(left gastric vein, coronary vein)으로부터 유입되는 혈류에 의해 형성된다. EVL로 식도정맥류가 소실되면 60~65%에서 위정맥류도 함께 소실되기 때문에 GOV1에서 식도와 위정맥류는 매우 밀접한 관계임을 알 수 있다.
따라서 GOV1 출혈은 식도정맥류와 병태생리적으로 비슷하기 때문에 EVL이나 EVO를 시행해 볼 수 있다. 그러나 정맥류가 2 cm 이상으로 큰 경우는 전체를 결찰하기 어려워서 EVL을 피하는 것이 좋다.
3) 위저부 정맥류(GOV2, IGV1) 출혈의 치료
위저부정맥류는 식도정맥류와 달리 후방위정맥(posterior gastric vein)과 단위정맥(short gastric vein)에서 혈류가 주로 유입된다. 위저부정맥류에서 출혈이 된 경우는 대부분 정맥류가 크고 혈류 속도가 빠르며 혈류량도 많으면서 위신장(gastrorenal) 혹은 비신장단락(splenorenal shunt)이 동반되기 때문에 지혈이 어렵고 재출혈률도 높다.
위저부정맥류 출혈은 일차로 EVO가 권장되며, EVO 시행이 불가능하거나 실패한 경우 TIPS나 RTO를 시도할 수 있다. 그러나 EVL은 권장되지 않는데, 위정맥류를 덮고 있는 층이 두껍고 식도정맥류에 비해 크기가 커서 완전히 결찰할 수 없는 경우가 많기 때문에 지혈에 성공하더라도 재출혈 위험이 높기 때문이다.
4) 양성자펌프억제제(proton pump inhibitor, PPI) 사용
위정맥류 출혈의 내시경 치료 후 일반적으로 PPI가 사용되지만 치료 효과 및 투여량과 사용 기간에 대한 근거는 미약하다. 장기간 PPI 사용은 비대상성 간경변 환자에서 감염 위험을 높이고 복막염, 간성뇌증 발생 위험을 높일 수 있다. 국내 후향연구에서 EVO 후 PPI 사용은 재출혈 위험을 낮출 수 있다고 보고하였다(교차비 0.554).
5) 가교 치료 목적의 탐폰 삽입법
위정맥류 출혈 환자에서 상기의 치료법들을 적용하기 어려운 경우에는 교량적 치료 목적으로 풍선 압박법을 시도해 볼 수 있다. 그러나 식도정맥류 출혈에 사용하는 SB tube는 위풍선(gastric balloon)의 부피가 200 mL로 작아서 위저부정맥류 출혈의 지혈에는 효과가 떨어진다.
대신 Linton-Nicholas tube가 위풍선 부피가 600 mL로 커서 지혈성공률이 50%에 이르지만 재출혈률이 높아서 결국 다른 치료법의 적용이 필요하다. 따라서 다른 지혈치료가 가능할 때까지 시간을 벌기 위해서 이용되는 경우가 많은데, 합병증 발생 가능성으로 24시간을 초과하여 사용하지는 않는다.
6) 내시경 치료 실패 시 구조요법
내시경 치료로 초기 지혈에 실패하는 경우 구조요법으로 TIPS를 고려할 수 있으며, 지혈 성공률은 90~96%로 식도정맥류 출혈에서의 지혈률과 큰 차이가 없었다. 소규모 연구이기는 하지만 불응성 위정맥류 출혈에서 BRTO도 TIPS와 비교하여 유사한 지혈 성적을 보였기 때문에 혈역학적으로 안정되고 위신장단락이 동반된 환자에서 고려해 볼 수 있다.
▶ 시술 방법
⊙ 내시경 치료
활동성 정맥류 출혈 시 출혈 부위 확인과 지혈을 위해 내시경 검사가 필수적이며, 일반적으로 12~24시간 이내에 시행할 것을 권고하고 있다.
1) 내시경 정맥류 폐쇄술(EVO)
EVO는 조직접착제(tissue adhesive)를 정맥류 내에 주입하여 지혈 및 정맥류 소실을 유도하는 치료법이다. 위정맥류 출혈에서 지혈성공률이 90% 이상으로 높고, 치료 후 75%에서 정맥류가 소실되어 재출혈 예방에도 효과적으로 GOV1과 위저부정맥류(GOV2, IGV1) 출혈 모두에 이용된다.
다만, 시술 중 조직접착제에 의한 시술자 안구 손상, 내시경기구 손상, 천자침의 정맥류 내 박힘(impaction) 등의 위험이 있어서 주의가 필요하다. 시술자는 보안경 같은 안전장구를 착용하고, 내시경 기기의 손상을 예방하기 위해 채널 내부는 올리브 오일을 통과시켜 놓는다.
주사 카테터의 천자침(needle)은 끈적끈적한 혼합액을 빠르게 주입하기 위해 굵은 것(21~22 G)을 사용하고, 침의 길이는 두꺼운 점막층을 관통하여 정맥류 내로 주입하기 위해 가능한 5 mm 이상인 것을 사용한다. 천자 부위는 정맥류 중앙의 돌출 부위는 내부 압력이 집중되는 곳이므로 가급적 피하는 것이 좋다.
조직접착제인 2-N-butyl cyanoacrylate (Histoacryl®)는 중합되기 쉬우므로 주사 직전에 앰플(0.5 mL/amp)에서 주사기로 옮겨 사용하는데, 접착제를 그냥 주입하면 빨리 응고되어 카테터나 내시경이 손상될 수 있으므로 경화시간을 다소 늦추기 위해 리피오돌(lipiodol)과 섞어서 사용한다.
접착제 농도가 너무 높으면 카테터 내에서 경화되어 주입되지 않거나 천자침이 정맥류 내에서 응고되어 빼내기 어려울 수 있고, 반대로 접착제 농도가 너무 낮으면(＜40%) 경화가 지연되어 전신 혈관으로 유입되어 색전증 등 전신 합병증의 발생 위험이 높아지므로 적절한 농도로의 희석이 필요하다.
일반적으로 접착제와 리피오돌은 1: 1의 비율로 혼합하여 사용하며, 한번에 1~2 mL씩 반복 주입한다. 그러나 IGV1과 같이 정맥류가 크고 내부 혈류속도가 빠르다고 판단되는 경우에는 접착제 농도롤 60~70%로 올리거나 일회 투여량을 2 mL 이상으로 증량하여 주입할 수도 있다.
주입법은 ① 출혈부위에 내시경을 가까이 위치시킨 후, ② 카테터에 생리식염수 1∼2 mL를 관류시키고, ③ 출혈 정맥류 부위를 천자하여 준비된 혼합액을 신속하게 주입한다. ④ 혼합액 주입이 끝나자마자 증류수나 생리식염수 1 mL를 관류시켜서 카테터에 남아 있는 접착제를 마저 주입하고 바로 천자침을 빼낸다.
이때 천자침이 정맥류 내에 응고되어 부착되지 않도록 빨리 빼내는 것이 좋겠다. 천자침을 제거하면 천자부위를 통해 접착제 혼합액이 역류되어 나오는데, 빨리 고형화될 수 있도록 생리식염수를 뿌려주도록 한다.
관련 보고들에 의하면, 활동성 위정맥류 출혈 환자에서 EVO의 지혈 성공률은 91~97%였고, 1년 재출혈률은 17~49%였다. EVO 시술 후 접착제가 위신단락을 통해 대정맥으로 유입되어 전신 색전증, 감염, 발열, 천공, 위궤양, 복막염 등의 전신 합병증이 5% 정도에서 발생할 수 있다.
합병증의 발생은 1회 시술 주입량과 관련이 있으므로, 가급적 한번에 2 mL를 넘지 않도록 하는 것이 좋다. 또한 위신단락이 크거나 간폐 증후군이 있는 경우 더 흔히 발생하기 때문에 주의를 요한다.
2) 내시경 정맥류 결찰술(EVL)
EVL은 주로 GOV1 출혈 시 사용되고 있며, 활동성 출혈 환자에서 EVL의 지혈 성공률은 80~90%, 시술 후 재출혈률은 14~56%였다. 그러나 위정맥류는 식도정맥류에 비해 더 크고 덮고 있는 점막층이 두꺼워 밴드 결찰이 용이하지 않을 수 있으며, 시술 부위가 지속적으로 위산과 음식물에 노출될 수 있다는 점을 고려해야 한다.
⊙ 영상학적 중재 지혈 시술
TIPS나 BRTO는 혈관을 통한 지혈술로, 시술 전 CT와 같은 영상검사를 시행하여 접근 가능한 우회혈관 여부와 시술 금기증 등에 대해 영상의학 전문의와 충분한 사전 검토가 필요하다. 이러한 영상학적 지혈술은 EVO로 지혈에 실패하였거나 EVO가 가능하지 않은 경우에 구조요법으로 이용하는 것이 좋다.
1) 경경정맥 간내문맥전신 단락술(TIPS)
간정맥과 간문맥 사이에 스텐트를 삽입하여 문맥압을 빠르게 감소시킴으로써 지혈을 유도하고 재출혈 위험을 감소시키는 중재술이다. TIPS와 EVO는 지혈 성공률이 모두 90% 이상이지만, TIPS가 EVO에 비해 간성뇌증 발생 및 스텐트 폐색 등의 부작용이 더 많고 비용이 많이 든다는 단점이 있다.
그러나 TIPS는 구조요법으로 좋은 방법으로, 일차 내시경적 지혈술에 실패한 환자에서 지혈 성공률은 90~100%, 재출혈률은 16-40% 정도이다. 과거 피복이 없는 스텐트는 1년에 절반 이상에서 협착, 폐색 등이 발생하였으나 이후 피복 스텐트(covered stent)로 변경 후 폐색률은 8% 정도로 낮아졌다.
TIPS는 심장으로 유입되는 혈류가 증가되기 때문에 심부전이나 폐동맥고혈압이 심한 환자는 금기이며, 주간문맥 혈전증(main portal vein thrombosis)이 있는 경우에는 시술 자체가 어렵다. 스텐트가 통과하는 간 실질 주변으로 농양, 낭종, 종양 등이 가로막고 있거나 간내담관이 크게 확장된 경우에도 시술이 어렵다.
2) 역행 경정맥 폐색술(RTO)
RTO는 위신단락(gastrorenal shunt)을 통해 역행적으로 위정맥류에 접근하여 정맥류와 동반된 우회혈관을 차단한 후 정맥류 내부에 경화제나 색전물질을 주입하여 정맥류 소실을 유도하는 시술로, 시술 전 접근이 가능한 단락이 영상검사에서 확인되어야 한다. 방법으로는 색전 물질에 따라 BRTO와 PARTO가 있다.
위정맥류출혈의 치료. LGV, left gastric vein, coronary vein; PTCO, percutaneous transhepatic coronary vein sclersosis.
BRTO는 좌신정맥을 통해 위신단락을 풍선으로 막은 후 정맥류 내부에 경화제(ethanolamine oleate나 sodium tetradecyl sulfate)를 주입하여 정맥류를 소실시키는 방법으로 위저부정맥류 출혈의 지혈 성공률이 95% 이상으로 높고, 합병증은 2~3%로 낮아서 효과적인 지혈술로 간주되고 있다.
그러나 단락을 차단하기 때문에 문맥압이 상승하여 20~41%의 환자에서 식도정맥류가 재발 혹은 악화될 수 있다. 단점으로는 단락의 직경이 풍선보다 큰 경우 시술이 불가능하며, 경화제 주입 후 정맥류가 굳을 때까지 수시간 이상 풍선을 고정하고 있어야 하는 불편함이 있다. 또한 시술 중 풍선이 파열되었을 때 경화제로 인한 전신 색전증 발생 위험이 있다.
이런 단점을 개선하기 위해 최근 새롭게 고안된 치료가 PARTO로 풍선 대신 특별히 고안된 혈관마개(vascular plug)로 단락을 막고, 경화제 대신 젤라틴 색전제를 사용하여 빠르고 용이하게 지혈과 폐색을 유도할 수 있다. 최근 연구에서 시술 성공률이 98.6%, 재출혈이나 간성뇌증의 발생은 없었고, 40%에서 간기능 개선 효과도 보였다.
이러한 결과를 바탕으로 PARTO는 위신단락이 동반된 위정맥류 환자에서 BRTO를 대체할 수 있는 치료로 주목할 만 하다. 그러나 아직까지 PARTO를 시행한 환자 수가 많지 않고 도입된 기간이 짧아 향후 장기간의 안전성과 효과에 대한 검증이 필요하다.
▶ 위정맥류 재출혈의 예방(secondary prophylaxis)
1. 위 소만으로 확장된 정맥류(GOV1)의 재출혈 예방은 식도정맥류와 유사하게 적용한다. 즉 남아있는 위정맥류에 대해서 정맥류가 소실될 때까지 내시경 정맥류 폐쇄술(EVO) 또는 내시경 정맥류 결찰술(EVL)을 시행할 수 있으며, 동시에 비선택적 베타차단제(nonselective beta blocker, NSSB)를 투여할 수 있다.
2. 위저부정맥류(GOV2, IGV1) 치료 후 남아있거나 재발한 위정맥류에 대해 내시경 정맥류 폐쇄술(EVO) 또는 역행 경정맥 폐색술(BRTO 혹은 PARTO)을 시행할 수 있다. 위신단락이 없거나 난치성 복수나 흉수 등이 동반된 경우에는 경경정맥 간내문맥전신 단락술(TIPS)을 시행할 수 있다.
1) GOV1의 재출혈 예방을 위한 치료
GOV1에서 재출혈의 예방은 발생 기전이 유사한 식도정맥류와 동일하게 접근한다. 즉, 정맥류가 소실될 때까지 EVL을 2~8주마다 반복하고 동시에 비선택적 베타차단제를 투여한다. GOV1 환자의 식도정맥류를 EVL로 소실시켰을 때 위정맥류가 함께 소실되는 비율은 65% 정도이다.
GOV1 출혈 환자에서 EVO의 재출혈 예방효과는 EVL보다 좀더 낮았다는 연구들이 있으나, 대상수가 적거나 후향연구여서 좀더 규명이 필요하다. TIPS나 RTO도 고려해 볼 수는 있지만 재출혈 예방에 대한 근거는 아직 부족하다.
2) 위저부정맥류에서 재출혈 예방을 위한 치료
위저부정맥류에서 EVO 후 재출혈 인자는 정맥류 크기(F3)가 유일하며 비선택적 베타차단제 사용 여부는 연관이 없는 것으로 나타났다. 정맥류가 소실될 때까지 반복적 EVO를 시행한 경우는 베타차단제만 단독투여한 경우에 비하여 재출혈률이 유의하게 낮았다(10% vs. 44%, P=0.004).
또한 EVO 후 베타차단제 투여 여부에 관계 없이 재출혈률과 사망률의 차이가 없었다. 따라서 위저부정맥류 출혈에서 베타차단제를 재출혈 예방 목적으로 권고하기는 어렵지만, 특별한 금기증이 없는 간경화 환자에서는 비대상성으로 진행하는 것을 막고 사망률을 낮추기 위한 목적으로 추가를 고려해 볼 수 있다.
EVO 후 재출혈 예방을 위한 반복적 EVO와 영상중재시술을 비교한 연구는 부족하다. EVO를 4주마다 반복한 경우와 TIPS만 시행한 경우에 재출혈률의 차이는 없으나, TIPS에서 합병증 발생률이 더 높았다고 한다. 재출혈률은 BRTO가 TIPS보다 유의하게 낮았다(7.4% vs 22.8%).
GOV2와 동반된 식도정맥류는, 위정맥류 치료와 동시에 또는 위정맥류 치료가 완료된 후 순차적으로 치료를 시행할 수 있으며 앞서 언급한 식도정맥류 치료 지침과 동일하게 시행한다.
▶ 문맥압항진증 위병증
1. 문맥압항진 위병증으로 만성 출혈이 있는 경우 비선택적 베타차단제 투여를 고려한다.
문맥압항진 위병증으로 발생하는 출혈의 치료는 문맥압 항진증을 낮추는 것이며 비선택 베타차단제, 혈관수축제, TIPS 등을 사용한다. 활동성 출혈이 있는 경우 내시경 지혈술을 사용할 수 있으며, argon plasma coagulation의 경우 대부분이 지혈을 보였다. 이와 더불어 철분제를 함께 고려하도록 한다.