정신과 비급여 실비 - jeongsingwa bigeub-yeo silbi

우울증, 조울증, ADHD 등 정신질환 보상가능...비급여는 제외
정신과 진료기록 있어도 다른 민간보험 가입 OK

한국공제신문이 재밌는 보험이야기 시리즈를 시작합니다. 어렵고 생소한 보험, 일상에서 쉽게 접할 수 있는 사례를 통해 알기쉽고 재밌게 풀어냅니다. 

[한국공제신문=홍정민 기자] 우리나라 국민 3500만명 이상이 가입하고 있는 실손의료보험은 국민건강보험이 보장하지 않는 치료비를 지급하며 제2의 국민건강보험으로 불린다. 각종 상해나 질병으로 인한 치료비를 지원하지만 일부 질병은 보장에서 제외된다. 실손보험으로 스트레스·우울증 등 정신질환도 보장받을 수 있을까?

2016년 이후 실손보험에 가입했다면 보장받을 수 있다. 2016년 이전만 해도 정신질환은 실손보험 적용 대상이 아니었다. 정신질환 진단이 주로 환자의 진술과 행동에 의존하고 증상도 점진적으로 나타나 발병 시점을 확인하기 어렵다는 이유에서다. 이 때문에 환자의 진료비 부담이 컸다.

그러나 2016년 1월 1일 실손보험 표준약관이 개정되며 우울증, 조울증, 조현병, ADHD(주의력결핍 과다행동장애), 틱 장애 등의 정신질환도 보장을 받을 수 있게 됐다.

현재 정신질환에 대한 보장을 전문적으로 보상하는 상품은 존재하지 않기 때문에 실손보험으로 대비를 해야 한다. 급여 항목의 질병이라면 정신질환에 대한 보장도 실손의료비를 통해 보장을 할 수 있다. 단 비급여는 보장되지 않아 정신과 진료 후 처방받는 약값은 대상에서 제외된다.

하지만 발달장애의 경우 최근 정신과 진료를 하는 영유아들이 늘어나며 정신과임에도 불구하고 급여와 비급여 모두 실손보험에서 보장받을 수 있다.

이와 반대로 다른 보험 가입이 안될까봐 정신과 진료를 받지 않거나 건강보험에 기록이 남지 않는 비싼 비보험 진료를 받아야 하는지 고민하는 경우가 종종 있다. 정말 정신과 진료를 받으면 다른 민간보험 가입이 불가능할까?

현재 아주 심한 정신 병력이 있지 않은 상태면 보험가입이 가능하다. 예컨대 미약한 우울증 증상으로 1~2회 진료를 받은 적이 있거나 7~8년 전에 조울증이 심했지만 2년반 동안 약물치료를 받고 완치 판정을 받은 경우 가입이 가능하다.

보험사가 보험 가입을 거절했다면 이유를 문서로 받아둬야 하며 만약 뚜렷한 이유 없이 정신과 진료기록만으로 가입을 거부당했다면 국가인권위원회나 금융민원센터 등 감독기관에 민원을 제기할 수 있다. 

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📌오늘의 주제

1. 과거 진료 내역 있다고 무조건 가입 거절? NO!
2. 정신과 치료도 실손 청구되나요?
3. 실손 보상받을 수 있는 정신질환 종류는?

최근 외출하지 못하고 집에 혼자 있는 시간이 많아지면서 우울감 및 불안 증상으로 정신과(정신건강의학과) 진료를 받아야 하는지 고민하는 분들이 많아지고 있는데요. 이때 정신과(정신건강의학과) 치료를 받으면 이후 보험 가입 관련해 문제가 될까 우려하는 마음에 치료를 포기하기도 합니다.

그렇다면 과연 정신과 진료 기록이 있으면 정말 보험 가입이 어려울까요?

닥터 I의 한 가지 의문🤔

평일 아침, 닥터I는 이른 출근을 마쳤다. 병원에 도착해 진료 준비를 마치고 남은 시간을 틈타 평소 즐겨보던 매거진 기사를 읽는 닥터 I. 여러 헤드라인 기사를 보던 중 유독 한 기사가 눈에 들어온다.

[정신과에서 환자들이 자주 묻는 3가지 질문]
1. 정신과 치료비는 얼마나 드나요?
2. 정신과 진료 때 의사 선생님께 무엇을 말해야 하나요?
3. 정신과 치료받으면 보험 가입 등에서 불이익을 받는다는 게 사실인가요?

정신건강의학과가 아닌 정형외과 의사인 닥터 I도 마지막 3번 질문에 대한 의문이 들었다.

정신과 치료를 받으면 보험 가입에서 불이익을 받는다는 말이 사실일까?

과거 진료 내역 있다고 무조건 가입 거절? NO!

간단히 정리하자면, 정신과 진료 내역만으로 무조건 보험 가입을 거절하지는 않습니다. 아주 심각한 정신질환을 앓고 있거나, ‘고지의무’ 사항에서 제한이 되는 경우가 아니라면 정신과 진료 내역만으로는 보험사에서 보험 가입을 거절할 수 없기 때문인데요.

여기서 말하는 ‘고지의무’란, 보험 가입을 하고자 할 때 보험사에서 가입하고자 하는 사람에게 과거 병력에 대해 묻는 절차로, 보험 가입 가능 여부나 보험료 책정 등 보험 가입 시 필요한 가입자의 중요한 정보를 알기 위한 과정이랍니다.

📌 가입 전 고지의무 알아보기

1. 최근 3개월 이내에 의사로부터 치료, 입원, 수술, 진단 등을 받았나요?
2. 1년 이내에 진료, 진찰을 통해 재검사 및 추가검사를 받은 적이 있나요?
3. 5년 이내에 수술, 입원, 같은 질환으로 계속해서 7일 이상 치료, 30일 이상의 약 투약을 받은 적이 있나요?

따라서 약물 처방이 없는 정신과 상담이나 단순한 불면증 등으로 1~2회 정도의 짧은 진료를 받은 경우, 또는 과거 정신과 진료를 받았으나 시간이 많이 지난 지금은 투약을 중단하고 일상 생활을 하는 경우는 고지의무 사항에 해당하지 않아 보험 가입이 가능하다는 사실!

하지만 위의 고지의무 질문 3가지 항목 중 한 가지라도 해당한다면? 보험 가입이 제한될 수 있다는 점, 꼭 확인해주세요.

(자세한 사항은 해당 보험사에 문의해주세요.)

정신과 치료도 실손 청구되나요?

반대로 이미 실손보험을 가지고 있는 분이라면 어떨까요? 자신이 가지고 있는 실손으로 정신과 치료 보상을 받을 수 있는지 확인하고 싶으실 텐데요. 아래와 같이 크게 2가지 항목을 확인해주세요.

첫째, 자신의 실손보험 가입 시기를 확인해요.

청구 가능 여부를 알기 위해서는 가장 먼저 자신이 실손보험을 언제 가입했는지 확인이 필요한데요. 만약 자신이 2016년 1월 이전 실손 가입자라면? 안타깝게도 정신질환과 관련된 진료 모두 실손 보장을 받지 못한답니다. 표준 약관이 개정된 2016년 1월 이후 실손 가입자에게만 일부 정신질환 관련 실손 보장이 가능하다는 사실!

둘째, 정신질환 질병분류코드를 확인해요.

일부 정신질환 실손 보장을 받을 수 있는 2016년 1월 이후 실손 가입자라면? 진단받은 정신질환의 질병분류코드를 확인해주세요. 정신질환 질병분류코드에서 F코드 중 국민건강보험 요양급여에 해당하는 일부 항목만 보상받을 수 있기 때문이랍니다.

처방받은 우울증 약을 보험 청구했는데 지급 거절당했어요.

또한 요양급여 항목만 보상이 가능하므로 정신과 진료 후 처방받는 약은 비급여에 해당하기 때문에 실손 보상 대상에서 제외된다는 사실! 예를 들어 우울증으로 정신과 치료 후 약 처방까지 받았다면, 요양급여에 해당하는 우울증 병원 진료는 보상받을 수 있지만, 비급여에 해당하는 처방받은 약은 보상 받지 못한답니다.

질문 있어요!🖐🖐

Q. 질병분류코드란 무엇인가요?

질병분류코드란 의사로부터 진단받은 질병을 알파벳과 숫자로 바꾼 기호랍니다. 환자가 자신의 증상을 이야기하면 의사는 이를 듣고 적절한 질병분류기호를 적어 진단서를 작성하고 약을 처방하곤 하죠. 보통 질병코드, 질병분류코드, 질병분류기호 등 다양하게 불리고 있습니다.

Q. 질병분류코드는 어디서 확인할 수 있나요?

진단서, 처방전, 진료비 세부내역서 등 진료 후 실손 청구를 위한 구비 서류에 대부분 기재되어 있다는 사실! 보험 청구 전 준비한 서류에 적힌 나의 질병분류코드를 한 번 확인해보세요.

실손 보상받을 수 있는 정신질환 종류는?

그렇다면 국민건강보험 요양급여에 해당하는, 실손 보상을 받을 수 있는 정신질환에는 정확히 어떤 것이 있는지 궁금하실 텐데요. 아래와 같이 크게 5가지 종류로 나누어 살펴볼 수 있습니다.

실손 보상받을 수 있는 정신질환 종류

1. 인격 및 행동장애 → 과도한 공격성, 기억상실, 환각 등
2. 분열형 및 망상성 장애 → 조현병 등
3. 기분장애 → 조울증, 우울증 등
4. 신경 스트레스성 장애 → 공포, 불안, 공황발작, 강박증, 스트레스로 인한 트라우마 등
5. 소아 및 청소년기의 행동 및 정서장애 → 소아기 분리불안 장애, 운동 과다 장애 등

정신질환 중 최근 많은 분이 겪고 있는 우울증, 공황발작, 스트레스로 인한 트라우마 등은 실손 보상이 가능한 정신질환이므로 해당 질환에 해당하는 분이라면 늦기 전에 실손 청구하는 것, 잊지 마세요!

이렇게 오늘은 정신과 치료로 인한 보험 가입 제한 여부, 실손 청구 가능 여부 등을 살펴보았습니다. 어떠셨나요, 궁금증이 해소되었나요? 실손보험과 관련해 찾기 어려웠거나 궁금했던 점을 언제든지 아래 댓글을 통해 알려주세요! 메디패스가 상세히 알려드립니다.

그럼 다음 콘텐츠에서 만나요!🙋‍♀️

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